慢性肾脏病（CKD）是我国重大公共卫生问题，其患病率高、知晓率低、预后差、医疗费用昂贵，严重危害人民的健康。为进一步响应“健康中国2030”战略，我国近年大力加强CKD管理，但如何建立并完善符合国情及地区特点的CKD防治及管理体系，如何建立各级医院CKD管理团队，实施患者全程管理，目前仍处于探索过程，存在较多“痛点”。

在此背景下，中国医学论坛报拟邀请不同中心的肾内科专家进行访谈，分享CKD管理体系建设经验，畅谈CKD的全程管理，介绍各中心的特色医疗模式。本期我们有幸邀请到宁波市中医院副院长蔡旭东教授，以下整理访谈精粹，以飨读者。

本期重点概览

专家简介

蔡旭东教授

宁波市中医院副院长

主任医师、硕士生导师

宁波市医学会副会长、宁波市医师协会副会长

宁波市中医慢性肾病防治临床指导中心主任

浙江省“十三五”中医药重点专科、

宁波市中西医结合肾脏病学重点学科学科带头人

浙江省创新人才、浙江省医坛新秀

浙江省中医药创新团队负责人

宁波市领军和拔尖人才、宁波市百名创新人才

中国生物医学工程学会人工器官分会血液净化组委员

中国老年保健医学研究会老年肾病防治分会常务委员

中国中医药肾脏病防治联盟常委

浙江省中医药学会科研管理分会副主任委员

浙江省中西医结合医联体肾病专科联盟副主任委员

浙江省中西医结合学会肾脏病分会委员

宁波市医学会肾脏病分会副主任委员

宁波市老年医学会肾脏病与透析分会副主任委员

宁波市预防医学会肾脏病防治分会副主任委员

宁波市中医药学会肾病分会副主任委员

主持省市自然基金、市公益重点项目等科研课题8项，发表国内外核心期刊论文30余篇，其中SCI2篇，主编专著2本，获宁波市科技进步三等奖1项，专利10余项

战略眼光，提早布局，夯实CKD管理基础

早在CKD全程管理中心项目启动之前，宁波市中医院就于2015年在区域内率先开展了以“关爱致肾”为核心理念、具有中医特色的CKD管理服务。蔡院长介绍，许多CKD患者就诊时已为CKD 3~5期，一般情况差，伴有严重贫血、消瘦等。尽管对于早期肾炎（CKD 1~2期）已经有很好的确诊手段和治疗措施，但很多患者却遗憾地错过了早期干预阶段，只能无奈地面对未来5~10年进展至肾衰的命运。有感于此，他们下定决心，“CKD患者的工作应该往前提，要做管理”。因此，宁波市中医院CKD管理中心应运而生，蔡院长骄傲地说，“我们给中心取的英文名字与刘志红院士发起的CKD全程管理中心项目名字不谋而合”。

2015年，宁波市中医院CKD管理中心的成立不仅在宁波地区，就是在浙江省内也是头一份。这个中心应该怎么做，CKD管理怎么搞，没有经验可以参考。蔡院长团队了解到广东省中医院的CKD管理做得非常好，我国台湾高雄医学大学的CKD照护不仅在亚洲，而且在全球都处于领先水平，便立刻选派医护人员前往两地进修学习。

他山之石，虽可攻玉，但也需要与本地特色结合。经过几年的建设和积极与国内同行的交流沟通，宁波市中医院已建成宁波市乃至浙江省规模最大的最规范的中西医结合CKD治疗中心，并于2021成为首批加入CKD全程管理中心项目（蔡院长形象地称之为“国家队”）的单位。中心摸索出了一整套适合国情又具有地域特色的新型CKD管理模式，即“全周期全过程管理、多学科联合、医患共同参与、融汇中医优势、赋能大数据”。迄今加入随访中心的CKD患者已超过2800名，在该院就诊的从CKD早期到透析期患者全部纳入，实现了全周期管理。“我们的希望是覆盖当地所有的CKD患者”，蔡院长这样说。

互联互通，下沉到基层

大数据赋能宁波市CKD三级网络建设

据最新的调查数据显示，我国当前CKD患病率为8.2%，公众对CKD的知晓率仅约10%。蔡院长指出，“这意味着有90%的患者没有被筛查出来”。

国家肾脏疾病临床医学研究中心发起建立CKD全程管理中心的目标，就是以互联网/物联网技术联合大数据链作为节点，构建一体化、同质性、共享型的CKD患者标准筛查、治疗和管理模式，打造我国四级肾脏疾病标准化诊治网络服务体系。宁波市中医院在CKD全程管理中心项目启动之前就已经拥有了很好的CKD管理基础，初步在所在区域形成了示范效应。经过几年的努力，宁波市中医院于2022年获宁波市卫健委批准挂牌宁波市中医慢性肾病防治临床指导中心，与宁波市第一医院共同完成宁波市CKD三级网络建设。去年，宁波市疾控中心将CKD纳入宁波市“1+X”慢性病防治医防整合体系。

蔡院长介绍，宁波市人口有1000万左右，辖10个市县，每家市县都有中医院，中医院下设若干医联体卫生院。他说，希望以我们为龙头，把10个市县以及下设的卫生服务中心连起来，打通最后一公里，让CKD全程管理中心能够切实下沉，真正落实到基层。

提到在宁波市实现CKD管理的三级网络，蔡院长自豪地“科普”道，宁波市政府早在2014年就投资约10个亿，建成了全国首家城市云医院，依托宁波云医院平台，宁波市早早实现了所有市县级医院和卫生服务中心的数据联通，只要在宁波地区就诊的患者，宁波任何一家医院的医生都可以在诊室通过网络共享调阅该患者所有的检查单和化验单。这也是蔡院长敢于承诺“管理下沉、落实到基层”的信心所在。

宁波市CKD三级网络建设于2022年正式启动。蔡院长介绍，三级网络依托宁波市现有的医疗体系建设，以宁波市中医院为一级中心，宁波市下辖各县的10个中医院是二级中心，县医院下辖的卫生服务中心是三级中心。通过对三级中心医护人员的标准化培训，让他们具备对CKD患者基本治疗的能力，在其片区实现早筛早查，检出CKD患者。这些患者首先在三级中心接受诊疗，对其中病情严重或疑难复杂的病例，转诊到二级中心的肾病专科治疗，二级中心诊治仍存在难度的病例继续转诊至一级中心。通过互通的三级网络，各级中心都可以看到大区域CKD病例的实时数据，也便于上级中心对下级中心实施监管职能。

目前三级网络管理构架已经建成，10个市县的中医院都已成立CKD管理中心，每家单位都按照统一要求设立了专门的门诊，有统一的标识标牌，配备了专职医护人员。“就像连锁店，到哪里都能看到同样的LOGO，让患者感觉到一致的管理标准，都是正规军”，蔡院长解释，后期的主要工作则是“内容”建设，也即三级网络铺设和人员培训。

蔡院长表示，通过众多单位加入CKD全程管理中心建设，中医院的CKD管理理念和经验得以传播更广，有助于营造全社会对CKD的关注氛围，对区域CKD管理具有积极的促进作用。

妙手仁心，初显成效，CKD管理未来可期

宁波市中医院在CKD管理起步之初，主要是针对CKD3期及以后期的患者，这类患者已进入肾衰阶段，治疗共性问题单一，就是如何延缓疾病进程，推迟进展到尿毒症的时间。

医院领导凭借前瞻性、科学性的管理思维，较早就启动研发了一套患者管理软件，通过软件系统实现对CKD患者的高效有序管理，也把医护人员从繁杂的文本工作中解放出来。这个管理软件与医院HIS系统互通，所有在医院就诊的患者只要符合纳入管理要求，其信息就会自动纳入CKD管理系统，并给患者一个身份识别码，凭借这个识别码，患者在该院进行的所有化验检查都会自动导入管理系统。随后中心的医务人员会根据患者的严重程度/CKD分期等为患者量身定制一份个性化的随访计划，包括随访频率和随访内容。

都说三分病、七分养，除了正规治疗，非药物的生活管理对于CKD患者更为重要。宁波市中医院CKD管理中心的专职护士还身兼营养师的职责，将有共性的患者召集起来，通过召开宣教会等形式，对每位患者进行饮食、生活作息、运动等方面的管理宣教，并通过三日饮食调查及时发现患者在能量、蛋白、碳水等方面是否达标，对不达标者及时更改饮食方案，直到合格为止。这套自己摸索出的CKD管理与CKD全程管理中心所倡导的管理模式不谋而合，加入CKD全程管理中心项目后，便更进一步按照国家标准进一步完善了管理内容。

蔡院长自豪地介绍，“我们的护士很厉害的”。慢性肾病患者的主要饮食方案要采用热量充足的优质低蛋白饮食，一般主张给予“麦淀粉饮食”。单纯的麦淀粉饮食非常枯燥，中心的护士开动脑筋，把麦淀粉饮食做得“五花八门”，既满足了CKD饮食管理的标准要求，又增加了饮食乐趣，让患者的生活多姿多彩。

CKD管理启动至今，效果如何？蔡院长介绍，宁波市中医院的单中心统计显示，与被动随访患者相比，接受CKD管理进行主动随访的患者的多项肾功能指标，如肾小球滤过率、肌酐、尿酸等的改善明显更为显著，其他间接反映肾功能的指标，如血白蛋白、血红蛋白、血磷水平的改善程度也更为明显，患者进入终末期肾病的时间明显延长，社交能力、心理状态、精神状态、工作状态、回归社会能力等明显较好，家庭和患者个人的心理压力明显减低，因疾病导致的经济支出也有显著缩减。

最后，蔡院长谈到，从我自己的专业来讲，就是要做好CKD管理。但事实上，很多慢性病患者通常合并多种疾病，比如CKD患者可能同时有高血压、贫血、糖尿病等。所以，不只是要管理好CKD，把相关的慢性病共病一起管理好，“这个意义更大”，“这是我们未来的方向”。