资料丨北京协和医院优质护理服务自评经验总结 应卫计委要求，北京协和医院于2014年8-10月开展了为期3个月的自查自评工作。工作安排分三个步骤：第一步，根据《关于开展优质护理服务评价工作的通知》，在护士长会上对附件《优质护理服务评价细则（2014版）》进行解读；第二步，科室按照《优质护理服务评价细则（2014版）》进行自查、自纠、自评；第三步，组织院级护理质量控制人员15人，分为5个督查小组，对全院病房、门急诊及手术室等共89个护理单元进行优质护理服务工作的现场检查，对集中检查发现的普遍存在的问题，进行即刻整改。通过实地查看、查阅文件和访谈等，发现科室存在的主要问题有以下几个方面。原因分析及对策一并介绍如下。（1）科室近3年的工作计划与总结等文件资料在书写内容和格式规范上与要求存在偏差，且存档用文件夹缺乏统一标准。原因分析：该情况反映出护士长在日常管理中未结合优质护理服务对文件资料的要求进行及时整改。原因可能有两种情况，一是部分护士长思想不重视，认为只要做好优质护理服务，文件资料不重要，没有及时整理与更新；二是部分护士长因临床任务重，没有抽出时间和精力，耽误了文件整理工作。整改对策：制定护理管理文件标准。

管理文件的质量包括2个达标标准和3个考核点。达标标准：①格式，要求文件整洁清晰，统一宋体字，标题4号，内容小4号，行间距1.5，健全工作计划文件夹，按年份、项目分别顺序存放在文件夹内；②内容：计划与总结内容相一致，通过审查年终总结反馈年初计划落实情况。考核点：考核点1：工作计划是否体现了医院的重点工作；考核点2：计划中的任务在总结中有无反馈与分析，包括对完成任务的效果分析和对未完成任务的分析与改进；考核点3：计划中的工作目标完成情况，对未达标项目的分析与改进。（2）护理工作手册没有及时更新2014年修订的工作制度，或科室单独造册另行存放。护理工作手册是医院护理工作的规范化文件，是符合医院实际情况的内部工作要求，按照ISO 9000文件管理要求，每条制度均得到上级领导的审批和医院的正式发文。截至2014年9月30日，我院护理工作手册共有规章制度176条。整改对策:为保证全院各个护理单元每本护理工作手册的制度均为最新版本，护理部首先修订了手册目录，并在每条制度名称的后面标注了修订日期，护士长按照目录整理和完善了现有的护理工作手册。对新增设护士长岗位的门诊及医技科室，医院统一制作并下发新版护理工作手册，减轻新护士长的工作负担，同时避免了自行打印手册不规范的问题。

（3）科室护理岗位说明书中存放与本科室无关的岗位说明书。原因分析:护士长对优质护理服务评价的相关条款理解不到位。部分护士长对条款2-3“对护士岗位管理工作的追踪评价”、条款2-4“护士调配中的在紧急情况下人力调配执行方案和突发事件演练与持续改进”、条款3-1-4“积极开展延伸护理服务”等内容和要求理解片面与肤浅，经不住追问和细问，更不能体现出持续改进。整改对策:制定岗位说明书。全院通用岗位说明书共25种。科室护士长按科室护理人员分层和护理工作岗位存放相应的岗位说明书。经过护理岗位管理小组的共同讨论，岗位说明书中的“岗位”分为护理管理岗位、临床护理岗位和辅助护理岗位。护理管理岗位即为护士长和临床教学老师。临床护理岗位即为N1-N4级责任护士。辅助护理岗位包括主班护士岗位和护理员岗位。科室护士长按照以上3个层次内容制定科室岗位说明书。同时，根据临床实际需要，结合专科特点，制定科室不同岗位与不同班次的工作内容与流程，也是科室对岗位说明书的具体补充和进一步完善。（4）紧急情况下科室人力资源调配预案不完善，缺少与专科相关的突发事件应急预案与演练。原因分析及整改对策:为提高护理人员对突发事件的应急处理能力，不仅限于对应急流程的培训与考核。

《优质护理服务评价细则（2014版）》中的2-4-2条款特别提出对一个紧急事件情景的应急处理，即要求护士长分析专科特点，针对常见应急事件进行演练。如CCU病房常见患者猝死、普通外科病房常见手术后引流管脱出、肿瘤化疗病房常见化疗药外溢、门诊治疗室常见患者采血后低血糖的发生等。有些护士长抱有侥幸心理，仅以培训材料作为应急演练或对应急演练不重视或敷衍了事。为此，我院对应急演练提出具体要求，将演练分为三个步骤：①演练前设计应急演练方案，包括本次应急演练主题、内容，演练流程，确定时间、地点和参加人员，明确演练的任务分工，其中涉及到医护合作性主题，还应包括医生参与演练；②现场演练过程中，收集图片或录像资料；③演练后总结与分析，包括演练过程、演练效果、存在不足与改进方向，为下一次演练提供参考。建立科室紧急情况人力调配梯队。护士长根据科室护理人员层级和岗位情况，建立科室紧急情况人力调配的梯队，即紧急情况时护士长通知临时加班护士的顺序，不仅护士长知晓，护士也知晓；调配梯队不仅适用于普通工作日，也适用于节假日。这支梯队是随着科室人员调动而动态变化的。完善的应急人力调配梯队更具有可操作性，更能体现人性化排班原则，有助于提高护士满意度，也符合条款2-4-1的A级标准“紧急情况下人力调配持续改进”的要求。

（5）延伸护理工作未进行持续改进。部分科室没有延伸护理工作的相关规定、没有随访记录或记录不全，缺少总结和问题分析，未进行持续改进。整改措施:对延伸护理工作提出3点要求：①科室根据疾病特点或手术要求规定随访对象，鼓励对全部出院患者进行随访。在临床实际工作中，如周期化疗患者，数天后再次住院，可以根据出院后时间来界定随访人群。在临床人力紧张情况下，对重点患者进行随访，如普外病房，既有胃肠手术、也有甲状腺手术，将大手术患者列入出院后随访对象；而对于小手术的患者，出院前做好评估和宣教，出院后暂不列入随访对象。②统一电话随访记录，包括随访时间、随访人、患者姓名、病历号、第一诊断。随访内容设计为表格式，包括用药指导、引流护理、康复锻炼，记录时护士划勾即可。在随访结束时，征求患者意见或建议。③定期对随访工作进行总结分析并持续改进。强调两个重点，一是定期计算随访率，从人、机、料、法、环等环节分析失访原因，并提出提高随访率的可行性措施；二是总结患者提出的意见或建议，进行分析反馈，以更好地促进护理工作的改进。（6）N1-N3级护士分层考核的记录与执行不一致。部分科室没有进行护士的能力考核或同行评议，部分科室的考核与评议时间与分层时间不一致，部分科室的护士考核结果与护士实际的层级不一致。

整改措施：医院规定N1-N3级护士的考核晋级由科室护士长完成，大科总护士长审核。N4级护士的考核晋级由护理部完成。护士长承担90%护士的晋级考核工作。由于护士长对制度要求的不熟悉会导致执行中的不到位，为此护理部在全院护士长会上解读护理工作手册中的“责任护士考核与晋级指导原则”，统一在每年第四季度完成护士晋级考核工作，考核项目包括工作量、工作质量和同行评议。其中同行评议由护士长、科室全体护士和医生代表三方完成。根据考核结果确定护士晋级、降级还是在原层级。晋级考核公开透明，且由大科总护士长监督执行。考核与评议的原始材料科室存档备案。体会《优质护理服务评价细则（2014版）》采用ABCD四档表示，方便医院在自评时不仅知晓评价要求的具体内容，而且知晓持续改进的方向和重点，尤其是护理岗位管理、应急管理和延伸护理等难点项目的评价要求，为临床基层护理管理者提供了可操作性的评价细则。优质护理服务评价是一项长期工作，将新的评价要点融入到医院日常护理质量考核中，形成常态化管理，对于促进优质护理服务质量持续改进具有重要意义。