近期随着新冠感染人数不断激增，一波接一波袭来的新冠大感染已使全国的急诊和重症监护资源紧张，医疗体系承压严重。近期，美国华人执业医师协会（SCAPE）和北美华人医师联盟（ANACP）联合举办了两次讲座，邀请美国资深临床医生们分享治疗经验和最新进展。笔者对讲座中关于新冠治疗用药经验的关键内容进行了梳理和总结。

一、新冠治疗最新进展

1. 不同临床阶段

一阶段：早期感染病毒快速复制时期，抗病毒治疗。

二阶段：肺部炎症期，使用抗病毒药物无效。

三阶段：免疫因子风暴，重点使用抗炎药物、免疫抑制药物抑制免疫因子风暴。

新冠治疗关键：抗病毒治疗时机非常重要，前 3 天效果最好。强调早发现、早治疗。

2. 早期抗病毒治疗选择

奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid，5 天内）减少 89% 的重症及死亡率，2.3% 复阳，复阳后无中度或重症，一般不需要使用第二个疗程。

瑞德西韦（Remdesivir，7 天内）对重症死亡的保护性为 87%，严重肾衰患者不能用 Paxlovid 时可选择 Remdesivir。

莫诺拉韦（Molnupiravir，5 天内）已在中国获批，其最大好处是肾脏衰竭、严重肝病的病人可选用，可降低重症死亡率达 30%，但对再感染、糖尿病人效果不佳。

VV116 是中国研发一款抗击新冠病毒的药物，对严重急性呼吸综合征具有有效活性。在 NEJM 杂志上发表的研究共纳入 380 人，不是双盲实验，对重症死亡改善率尚不清楚。

3. 肺部炎症期的治疗

即使发现磨玻璃影（病毒性肺炎表现），没有缺氧等表现，无需激素等治疗，也无需抗生素。如果出现缺氧等表现，找不到心衰等其它原因导致的氧饱和度下降，抗炎治疗。

4. 恢复期血浆的应用

发病 9 天以内可以使用，减少 50% 以上重症率。主要用于未接种疫苗的病人。

5. 关于抗生素的使用

抗生素的过度使用不仅对病毒性肺炎没有用，而且可导致耐药菌产生、以及其它更多的副作用。可使用白细胞计数（WBC）、降钙素原（PCT）、C 反应蛋白（CRP）、临床表现等综合评估是否应使用抗生素。

6. 新冠的抗凝治疗

需要充分评估受益及风险，不要盲目抗凝。注意：阿司匹林没有保护性，不推荐使用。

二、新冠相关心肌炎的治疗

1. 早期心动过速可能是代偿，应避免使用 β 受体阻滞剂等负性肌力药物。

2. 避免布洛芬等 NSAIDS 类药物。

3. 其它治疗同其它类型病毒性心肌炎大同小异。

三、急诊室处理新冠病人的策略

1. 急诊室新冠病人分级

轻症：轻度上呼吸道感染，胃肠道感染，全身痛，味觉/嗅觉丧失；

中症：呼吸短促，SaO2＞ 90%；

重症：呼吸窘迫，SaO2＜ 90%；

危重症：呼衰，感染性休克，多器官衰竭。

2. 急诊室处理新冠策略

重症/危重症：入院病房或 ICU 治疗。

地塞米松，6 mg，静脉注射；

若炎症因子很高的话，评估是否需要抗生素；

休克时应首选去甲肾上腺素；

呼衰时尽量高流量吸氧，无创呼吸辅助通气；

抗病毒药物由院内医生队伍负责。

3. 如何预测新冠病人 24 小时后预后，早期失代偿？

通过临床判断、呼吸次数、血氧饱和度、需氧量、辅助工具（quik covid severity

index

[qCSI 分数：]）预测。

预测 24 小时高危风险客观指标：需氧量（低流量）超过 10 升/分，或需高流量氧气装置，无创呼吸装置或呼吸机，及死亡。

四、门诊处理新冠病人的策略

1. 高风险人群的判断

存在免疫缺陷，或未接种疫苗且 75 岁以上，或未接种疫苗且 65 岁以上合并基础疾病人群；

65 岁以上，或未接种疫苗且 65 岁以下合并基础疾病人群；

接种过疫苗且 65 岁以下合并基础疾病，或接种过疫苗且 65 岁以上人群。

2. 高风险人群处理策略

5 天之内，直接使用 Paxlovid 等抗病毒药物；

5~7 天内可考虑静脉Remdesivir；

超过 1 周，使用对症支持疗法。

3. 药物选择

5 天之内，直接使用 Paxlovid：奈玛特韦 300 mg + 利托那韦 100 mg，q12h，5 天；

5~7 天内静脉使用Remdesivir：第一天 200 mg 静滴，第 2 天和第 3 天 100 mg 静滴，如果病情好转，可再循环一次；

4. Paxlovid 的反弹（复阳）问题

发生率 1%~2%，症状轻者，没有必要重新再用药。

5. Paxlovid 的特殊人群用药

孕妇：权衡利弊；

器官移植后的患者：高风险人群，建议与器官移植的医生协商，紧密监测下使用；

肾功能不好，eGFR ＜ 30 mL/min/1.73 m2 禁用。

6.Paxlovid 和其他药物相互作用的查询

可通过以下工具查询：

五、新冠住院患者治疗及预后要点

1. 大部分情况下，做 X 胸片即可，不需要做肺部 CT 来看，因为后者敏感性太高。

2. 血氧 ＜ 92%，可予口服或者静脉使用地塞米松 6 mg，qd，10 天；也可用氢化可的松 150 mg 或者强的松 40 mg 或者甲强龙 32 mg 代替。

3. 尽量使用「俯卧位」，如果很难趴，可以用侧位；

4. 新冠后可以直接备孕，3 个月后建议打疫苗，吃叶酸；

5. 康复以后间隔 19~21 天可行择期手术。

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编辑 | 阿澈

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题图 |站酷海洛

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参考资料：美国抗疫治疗经验和最新进展特别专题讲座