朱斌 教授
北京大学国际医院/北京大学第八临床医学院
麻醉手术部副主任
我们都知道，是人就会犯错误（to err is human），医非圣贤、孰能无过。无论是哪个专业的医生，在专业上都可能存在“错误的决定”和“错误的操作”。除非不从事这个专业，否则专业错误的可能性始终存在，比如，外科医生永远不会将氯化钾误入硬膜外腔、而麻醉医生永远也不会误切病人的健康肾！
在强调“人为犯错”的同时，也应该重视系统缺陷在医疗差错发生过程中的作用。根据“瑞士奶酪模型”原理，只有通过加强系统建设，才有可能纠正每个层面、每个员工的弱点，才能最终提高整个系统的安全性。
定义与目的
从不良事件产生的主体、客体与后果，将不良事件从三个不同层次来定义。
·基本定义： 指与医疗行为（而非固有疾病）相关的损害。损害的客体是患方（病人）；主体来自医务人员。
·扩展定义一： 不良事件（损害或问题）可能影响病人诊疗结果、增加病人痛苦/负担或可能引发医疗纠纷。事件的客体一般是患方，但也可以是医方，如影响医疗工作的正常运转和医务人员的人身安全；事件的主体可以是任何方面。
·扩展定义二： 如果医疗行为存在过失或差错，但未造成明显损害，这就是病人安全隐患（ Near miss ）。
此外，不良事件从发生原因还可以分为：可预防不良事件和不可预防不良事件，前者多为医疗错误所致，后者一般指医疗并发症。
正因为存在“系统缺陷，差错难免”和“人为错误，事故可防”两种现象，再加上“是人就会犯错误”这种遗憾，作为医疗体系，应从管理角度加强质量安全建设，从制度层面弥补系统缺陷，来减少人为犯错的几率，以避免可以避免的问题，预防可以预防的错误。因此，不良事件上报的目的就是为了发现问题、改进系统，降低医疗错误、预防可预防的不良事件；不良事件上报制度的本质是消除“魔鬼法则”，完成系统自我救赎。
如何实施
不良事件上报的一般原则： 鼓励多报，即便为正常并发症。2020年2月20日国家卫生健康委员会出台的文件中详细叙述了如何实施“不良事件上报”。医院需建立不良事件和病人安全隐患报告制度，设立“两层、三级”管理体系，“两层”即医务处专人和科室质控小组；“三级”为院、处、科。
1 、 实行不良事件强制报告制 度： 不良事件发生后，2各工作日内，像医务处书面报告；4小时内，造成死亡、伤残或重要器官功能损伤的严重不良事件先打电话报告医务处或院总值班，并在1个工作日内向医务处书面报告。
2、 实行病人安全隐患自愿上报制 度： 鼓励/奖励主动报告病人安全隐患；当事人或知晓人可以向本科室报告（科室接到报告后应向医务处报告），也可以直接向医务处报告；医务处对于所收集到的病人安全隐患信息，只用作系统流程改进的用途，不作为对医疗过失差错当事人处罚的依据。
3、 强调对安全隐患报告： 我们常存在一个误区，即没有后果的不良事件（安全隐患）都可以不报。实则，报告有后果的不良事件是亡羊补牢，肯定有意义；但报告安全隐患则是防患于未然，会更加有意义。
4、构建电子不良事件上报系统：
①提供不良事件的信息源、风险提醒以及监测潜在问题重复发生；
②共享在系统中存储的数据，并在机构内部或机构之间进行差异比较；
③帮助研究人员寻找共同的解决方案，并将报告数据转化成可操作的规范。
问题与对策
目前“不良事件上报”所面临以下三个问题：零执行，零时执行，报告数量低。
如何解决以上问题呢？首先，理清问题，抓住关键；其次，改进认知，践行制度；最后，日积月累，营造文化。
1、理清问题，抓住关键。
之所以“不良事件上报率低”，其核心原因包括：
①个人层面：个人认知、担心法律或信用层面问题、担心被曝光、担心丢面子或者担心影响个人；
②系统层面： 系统认知、费时费力、无途径、不能匿名、上报界面不友善、无反馈、无跟踪、无价值等。总之，认知问题是目前上报障碍的基本问题。
2、改进认知，践行制度。
认知是基础，制度是保障。
3、日积月累，营造文化。
文化是内涵、是提升：三流的管理靠人，二流的管理靠制度，一流的管理靠文化。制度是文化的根基，而文化是制度的日积月累和潜移默化。
相信医务人员会更加自觉自愿的改进对“不良事件上报制度”的认知；相信假以时日，不良事件上报制度不仅仅是一项印在书里、挂在墙上的一项医疗制度，更加是铭刻在全体医务人员心里、体现在日常医疗行为上的一种安全文化。
专家 简介
朱斌教授
研究生学历，麻醉学博士；美国杜克大学博士后世界华人医师协会患者安全与医疗质量委员会委员；美国“麻醉患者安全基金会” Newsletter中文版编辑；中华麻醉学杂志通讯编委；中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会副主任委员、心血管超声分会秘书长、心血管麻醉分会常务委员；中国优生优育协会孕产妇与儿童创伤专业委员会副主任委员兼麻醉学组组长等。
