为全面展示基层医疗机构在家庭医生签约、人才培养、慢病管理、医防融合、机构运营与管理特色等方面的成功经验，促进基层卫生健康事业的高质量发展，海峡两岸医药卫生交流协会全科医学分会、中国全科医学网共同开展了为期一年的“基层医疗机构线上巡礼”活动，以分享机构特色服务模式和典型实践经验为主题，以线上会议直播互动的方式开展，将有全国多家优秀的基层医疗机构参与分享，共建共享基层卫生创新案例。

2023年5月25日开启了“基层医疗机构线上巡礼”第29期直播活动。本期主题是北京市丰台区方庄社区卫生服务中心的典型实践经验：辖区居民的“医靠”——社区卫生服务能力提升。本次活动由方庄社区卫生服务中心副主任李雪飞主持。

方庄社区卫生服务中心副主任王丽围绕社区护理现状及能力要求、社区护士人才梯队建设、社区护士护理服务能力提升、成果展示、思考与展望五部分内容展开“社区护理服务能力提升”主题汇报。

王丽副主任从社区卫生服务中心服务功能、工作内容的角度分析社区卫生服务中心的基本职能，并简要介绍了方庄社区卫生服务中心的概况。中心自2017年开始推行IFOC智慧家庭医生优化协同模式，其中作为社区护士需要配合全科医生开展多项社区护理相关工作。IFOC模式下的家庭医生服务项目对社区护士提出了一些工作要求，由家庭医生主导、团队护士协助开展的签约服务内容包括基本医疗服务、公共卫生服务、健康管理服务、健康教育与咨询服务、优先预约服务、优先转诊服务、出诊服务、药品配送与用药指导服务、长期处方服务、中医药“治未病”服务、因地制宜开展的其他服务（医社协调等）。健康管理方面，团队护士协助医生完善患者的护理治疗相关性工作，慢性病患者随访、追访，慢性病患者体检、年度评估（风险评估），老年人健康管理，老年人中医体质辨识，家庭访视及家庭护理，社区居民健康教育及健康促进，社区联动服务，科研数据采集，专科护理服务。开展团队护理工作，首先要求团队护士筛选签约人群的护理需求，此外还需要了解辖区的护理需求，进行有针对性的、有层次的、专业对口的相关培训与跟踪管理。中心充分发挥社区护士的粘合力，粘合家庭医生和医院资源，利用中医适宜技术、康复技术为老年人提供护理和功能训练指导，发现问题并反馈给团队医生进行决策，根据签约居民需求，筛选出恰当的治疗方案，制定相关护理计划。王丽副主任还梳理了社区护理工作特点与要求，社区护士不仅要熟练掌握基本操作，还要树立“大健康”概念，承担“三级预防”的重要职责，对社区护士的素质能力提出了更高的要求。

中心在社区护士培养方向上秉承“一专多能”，“一专”即社区护士个体有自己的护理专业特色，如培养伤口造口、PICC、糖尿病、中医适宜技术、老年病等专科护士；“多能”即同时还要掌握全面的护理技术和评估能力。中心配合学科发展，不断改善社区护士结构，满足辖区护理需求，开设护理综合门诊。中心在建设内部人才梯队的同时，聘请外部护理专家，搭建支撑平台；依托优质资源，医教研协同发展。中心首创护理综合门诊覆盖8个学科，定期至三级医院、专科门诊进修；与协和医学院护理学院、北京中医药大学护理学院、首都医科大学护理学院进行合作，每年带教超过500人次；组建专科护理科研小组，发表科研论文，受邀学术汇报。

中心护理门诊建设是以居民需求为导向，丰富家医签约服务内容；对重点人群的健康管理从细节出发，开展同质化培训，协同医生进行个性化指导；梳理标准化“门诊-家庭”延续性护理服务流程；加强失能/半失能、失智者健康管理，由护士全程参与，多科联动，整体护理；与家庭医生分工合作，通过多渠道、多形式的健康教育输出多学科的专业知识，提升居民健康素养。

王丽副主任最后探讨了如何进一步提高社区护士能力及价值，包括提高社区护士专业技能、知识水平，可以独立开展健康教育门诊、专科护理、社区康复、慢病管理等专业技能；深入开展居家养老服务，多学科联合开展家庭护理指导和社区康复，解决患者实际困难；明确居家护理服务项目及收费标准，鼓励医养结合服务的开展；梳理居家护理服务工作流程，规范医务人员工作内容；明确社区护士工作内容，提高社区护士地位。

方庄社区卫生服务中心全科主任医师孔慜在“慢阻肺基层管理能力提升”的主题报告中，阐述了慢阻肺在基层的现状、呼吸疾病诊治能力提升以及智慧家医签约服务管理模式。

方庄地区签约患者40岁以上人群慢阻肺患病率为9.5%，慢阻肺疾病负担已与高血压、糖尿病“等量齐观”。基层对呼吸疾病诊治能力不足，迫切需要提升呼吸疾病诊治能力。中心特别设置了肺功能检查室和雾化吸入室，配备基本药品，科室人员参加呼吸相关培训。在诊疗间登记慢阻肺患者，通过科研项目的开展带动科室发展。

孔慜主任医师特别介绍了智慧家医优化协同模式在慢阻肺方面的应用，通过人工智能、互联网、物联网提高服务水平和服务效率，提高社区居民的健康获得感。社区护士借助健康小屋平台，协助签约医生做好门诊及后续健康管理，诊前做好病情评估，诊疗期间医生根据患者评估情况提供用药及管理建议，如肺康复、自我管理计划、支持网络、情绪问题管理、家庭氧疗、教育、随访计划等，诊后对患者进行慢病随访，如智能回访、群体教育、个体健康教育等。

慢阻肺全程管理包括筛查，识别高危人群；诊断，明确慢阻肺诊断，对无条件行肺功能检查的患者可以根据重要线索拟诊；评估，根据症状和急性加重风险进行综合评估；干预，对稳定期和急性加重期患者全程管理。慢阻肺稳定期患者的基层管理流程包括评估，将初诊慢阻肺患者按照急性加重风险分为两个管理等级；分级，根据慢阻肺管理等级的不同，制定不同的随访方案和随访内容；随访，按计划定期随访，重复评估患者急性加重风险和症状控制水平；转诊，急性加重或出现严重并发症等转诊指征的患者，转诊至上级医疗机构。提倡慢阻肺患者自我管理，或成立互助组织，与其他患者交流经验；在专业人员指导下，学习戒烟、调整饮食、适当运动、保持心情愉快等保健知识；增强防治慢阻肺的主动性及药物治疗的依从性；提高与医生沟通的能力和紧急情况下寻求医疗帮助的能力。孔慜主任医师还分享了慢阻肺筛查问卷和评估工具，稳定期初始治疗推荐，急性加重期的诊断和评估、药物随访治疗。依托智能APP和可穿戴设备等智能化监测，实现居民健康自助管理。中心开展健康教育、呼吸康复训练、呼吸康复评定，开设呼吸专病门诊，可经网络平台双向转诊。

孔慜主任医师最后梳理了慢阻肺分级诊疗流程，指出要发挥社区首诊优势，做好呼吸疾病的协同管理，全面管理患者健康，最终实现医院-社区-自我的三级管理模式。

方庄社区卫生服务中心全科门诊主任葛彩英从三个案例入手，分享了“叙事视角下医患沟通——以高血压管理为例”。

传统模式中，病史采集是根据主诉及相关鉴别询问，围绕诊疗经过，并且了解其他病史情况。叙事视角下的管理是医生眼里有病人，病人眼里有医生。叙事医学三要素是关注，即医生清空自我，专心倾听，理解病人的观点和立场；再现，创造性地理解听到、看到和感知到的，为所听、所见和所感赋予形式、秩序，通过书写标准化病例或平行病例再现；归属，关注和再现之后螺旋上升的医患间的伙伴关系，体现为更准确地诊断、更有效地医疗和病人在就医过程中的积极体验，包括医患关系、医生与自己的关系等。

叙事视角下倾听患者的想法、担忧、期待，叙事医学必须建立在以患者为中心的沟通基础上，倾听患者的声音，理解患者的想法，觉察患者的感受、体验和情绪，让患者主动打开心扉，吐露内心对于疾病的所感所想，暂时放弃自己对世界的经验，有勇气去采取患者自己的观点看问题，为了患者，并与患者一起去尝试、去努力。以患者为中心的医疗模式中，医生不仅要关心疾病，还需要理解患者的精神背景和社会背景，把患者视为医疗上的合作伙伴，当患者与医生的看法达成一致，才能有效治疗。

叙事医学的三焦点分别是关联性、共情、负性情感。叙事医学鼓励医患双方讲述和书写疾病的故事，一方面医生通过倾听病人的故事，可以了解他们患病的生物、心理和社会因素、全方位地了解病人，找到治疗疾病的有用线索、并能站在病人的角度看待问题、从而实现与病人共情，另一方面双方可以讲述自己的故事，为自己的负面情绪找到出口，把经历构成故事的过程就产生了意义。医生要让患者学会面对生活事件，认知性心理疗法的基本过程包括建立信任，评估问题，分析存在的负性想法加以弱化和修正，鼓励患者建立和强化新的积极思维模式，教患者如何放松精神、如何培养快乐情绪的技能指导。葛彩英主任还特别分享了提升积极情绪的“五动”指南，即颜动，第一要笑；身动，第二要动；言动，第三要说；眼动，第四要观；心动，第五要悟。患者情绪波动会影响高血压等心身疾病疗效，医生要能够及时识别、及时给予心理疏导，其效果有时超越单纯药物治疗。

葛彩英主任最后指出，医生的理解和安慰永远是解除患者怨怼的定海神针，良好的专业素养和沟通技巧让敏感脆弱的患者敞开心扉，令疑虑重重的患者重拾信心，真诚的沟通让“百炼钢”化为“绕指柔”。

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