1、优质护理服务,王 君,2018/9/20,2,一 、优质护理服务最新动态和要求,二 、护理文件的书写,2018/9/20,3,一、优质护理服务最新动态和要求,2011年任务：扩面、达标、持续截至2011年6月，三级医院计65 所，100%开展，优质病房总数达到988 个。三级医院平均优质护理服务病房覆盖率为47%，9所已达到100%全面开展。二级医院计214所，占比84.9 %，优质病房总数达到576个。二级以上医院优质病房床护比达到1:0.42。,概 况,2018/9/20,4,扁平化：每个护士都要直接包病人。 分 工：组内责任制 或 个人责任制,护理模式：责任制整体护理,2018/9/20

2、,5,误区一：非扁平，大懒差小懒,病 人,责任组长,病 人,病 人,责任护士,责任护士,责任护士,2018/9/20,6,误区二：分工高低贵贱,助理护士 或护理员,病 人,责任护士,责任组长,生活护理,基础护理,专科护理,2018/9/20,7,每个护士平均管病人8个 动态管理：是分病人不是分床位。床是死的，病人是活的，护士是活的。 8小时在班直接管，24小时负总责。 整体的责任制VS局部的功能制（铺床、配液） 排班：责任组长相对固定白班（至少2个月） 办公班、治疗班,2018/9/20,8,责任制，不要机械理解成每一个环节的绝对责任制，主要的意思在于对所管病人的护理进行负总责。在目前人力不足

3、的情况下，在没有静脉配置中心的医院，在配药（或铺床）环节上采取功能制方式，是可行的，也是现实的。,2018/9/20,9,护士长每天分病人。这个事情不难，也不花多少时间，有些医院搞责任包干，就把床位包干固定化，这个不太符合实际，床位是死的，分到该床位上的病人是活的、变化的，宜每天根据当班护士数、护士能力、危重病人数等灵活分病人，能者多管几个，弱者少管几个。,2018/9/20,10,在人力不够的情况下，临时用护理员，助理护士，那只是暂时的，过渡的，不存在什么护理员模式、助理护士模式，它不是一种模式问题，务必要搞清楚。 责任制整体护理，是唯一的官方认可的护理模式说法。,2018/9/20,11,

4、误区一：人力达不到0.4，就无法开展优质护理? 误区二：等级护理费不提高，就无法开展优质护理？ 误区三：院里不给特殊政策，就无法开展优质护理？ 思考：在如何合理使用人力的问题上，我们其实很粗放，缺乏研究，机械教条。,人力配置：从“人海战术”走出来,2018/9/20,12,A类病房：1/0.5 B、C类病房：平均1/0.4，即可以1/0.4或者1/0.4。 要去思考：什么样的病房需要配到0.5甚至0.7，0.8？什么样的病房配到0.4上下？什么样的病房配到0.2，0.3即可？ 要去思考：排班上怎么样才能挖掘潜力，人尽其用？,我省优质方案要求,2018/9/20,13,A类：工作量大，风险大，基

5、础护理量大，危重病人多神内，脑外，骨科等，能不能配到0.50.8? B类：一般的病房心血管，呼吸，消化，泌尿外等，配到0.30.4? C类：轻松的病房内分泌，眼科，五官科等，能不能配到0.20.3? 建议：A类/B类/C类数量比=3：6：1,实行差别化的人力比,2018/9/20,14,过去时：按功能制护理模式排班 实行全院统一排班的方式，按功能制护理方式分配岗位：办公班、治疗班、护理班、巡回班、宣教班等 由白班、中班、大夜班、小夜班组成，循环进行； 白班人员有4-5名； 中午、夜班只有l名护士值班。,怎么科学排班？,2018/9/20,15,现在时： 按整体护理模式排班 将病区工作分为临床组

6、与办公组。办公组值白班，临床组实施：1、复合模式：高峰时段与普通班相结合的， 如增加早晚班、早连班、晚连班，12小时班等。2、单一模式：各班时间连续均等化，如APN班。,2018/9/20,16,将来时： 按责任制整体护理模式排班 责任包干原则：坚持实施扁平化分工，做到人人管病人。 动态管理原则：综合考虑每天在岗护士的人数、业务能力、工作责任心、身体素质等多方面因素。 能级效率原则：高年资负责危重病人，低年资负责病情较轻的病人。 满足需求原则：每日根据病人情况对班次、人员做适当调整。适当考虑护士的个人需求。,2018/9/20,17,护理不是洗头洗脚，不是打针发药，护理是对人的专业照护。 为什

7、么要回归“护理”，并要做出“护理”的专业含金量，这就是问题关键所在。 我们不要病人为一点点服务、微笑等表面的东西感谢我们、写表扬信，我们要的是别人对我们专业价值的肯定认可，是要医生、科主任、院长、病人因为专业价值离不开我们，没有我们不行，而感到护理的重要，而重视和尊敬我们。,护理内涵：护理是什么？,2018/9/20,18,二、护理文件书写,护理文件是指护士在临床护理活动过程中形的全部文字、符号、图表等资料的总和。,什么是护理文件？,2018/9/20,19,1、反映患者病情发展和动态变化2、在医护团队内患者信息的传递3、反映护士的依法执业行为4、是医疗过程的载体和书证,护理文件的作用？,20

8、18/9/20,20,简化护士书写目的和意义,原护理文件书写主要存在问题 1、书写内容多，护士负担重； 2、缺乏科学性；a.管理标准作为书写内容b.主观格式客观记录c.书写大量不入档文书 3、医护不统一； 4、法律漏洞多。,护理文件1、内容繁多2、护士书写负担重3、与医疗重复、不一致4、客观记录少、主观记 录多使医师查阅困难，无法提供书面参考5、法律漏洞,导 致,2018/9/20,21,随着医疗纠纷的升级 对证据的要求越来越高 导致不少医院总是试图追求护理文件尽善尽美，越写越多,为什么？,2018/9/20,22,各种数据表明，因护理记录导致医疗纠纷案例极为少见，以护理文书大量增加去应对发生

9、率极低的纠纷，有“防卫过渡之嫌”。,事实上,2018/9/20,23,目的意义： 卫生部、卫生厅“优质护理示范工程”需要； 减轻护士的书写负担，把精力放在护理病人身上； 把时间还给护士，把护士还给病人； 实现三贴近（贴近临床、贴近患者、贴近社会）。,2018/9/20,24,简化对象： 护理文件书写（归档、不归档） 护理管理文件：护士长台账,简化书写要求,2018/9/20,25,简化要求（卫生部、省卫生厅）1、简化记录单2、表格化3、减少不必要书写4、每班书写不超过30分钟,2018/9/20,26,简化后护理文件 体温单 医嘱单 手术清点记录单 护理记录单（危重（病危）患者护理记录单）,减

10、少护理文件表单,01,2018/9/20,27,没有“一般护理记录单” 护理记录单：“二单合一” “手术清点记录”取代“手术护理记录单”,变化之处,2018/9/20,28,根据专科特点表格化设计 力求客观、简明、易懂、节时 以数据、符合代替大量文字描述 特殊专科可用表格、文字描述相结合的形式,护理记录表格化,02,2018/9/20,29,护理记录单记录内容 急、危、重患者 病情变化 医嘱需监测,简化（减少）护理记录内容,03,2018/9/20,30,二、三级护理不写 一级护理：病情变化或需监测写,注 解,2018/9/20,31,计划与总结 排班记录 护理质控记录 业务学习记录 绩效考核

11、记录,护士长管理文书,04,2018/9/20,32,1、护理文件表单 2、书写基本要求 3、护理记录原则 4、护理记录范围 5、护理记录方法,临床实践做法,2018/9/20,33,用蓝黑钢笔书写； 量词要用阿拉伯数字； 药物不能用化学分子式代替； 签名和审签：实习、进修护士须有带教老师或上级护士用红笔修改并在前签名； 修改：不能粘、涂、重描等去除原来字迹的做法，红笔划双横线，右上方写出正确的文字，注明修改日期并签名； 记录的时间要求每页记录的起始时间应包括年、月、日、时、分；同1页相同的时间可以省略。,护理文件书写基本要求,01,2018/9/20,34,确切：如意识的描述：清醒、模糊、嗜

12、睡、浅昏迷、深昏迷等不能含糊描述：如血压偏低出血较多调节多巴胺滴速等,护理记录原则,02,2018/9/20,35,客观： 护士观察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象 “一般情况好” “术中顺利” “病情平稳” “发热”加强基础护理做好密切观察等 与医疗记录协调一致,2018/9/20,36,具体怎样写？ 哪些写？ 哪些不写？ 答案：无固定！ 动态！急、危、重、一、二、三级护理可相互转换,病情变化？,2018/9/20,37,住院过程中出现病情变化、重大心理变化、及突发事件时需要详细记录。如：外伤、急腹症、跌倒、压疮、烫伤、高热等 突发神志、生命体征、肌力等 头晕

13、、头痛、胸闷、心慌、咳痰等,咯血、窒息、呕血、便血、出血 血钾、血气、血糖、血氧等变化 心理突变 有创检查或治疗 手术后患者病情不稳定者 特殊药物、护理措施 医嘱：生命体征、出入量等,护理记录内容,03,2018/9/20,38,体温单：不写计量单位，如体重：50 血压：120/80 病人外出、拒测要在体温单上标明 长期医嘱单：处理医嘱护士填写执行时间并签名 临时医嘱单：执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名,护理记录方法,04,2018/9/20,39,2018/9/20,40,2018/9/20,41,头孢曲松（阴性）,2018/9/20,42,护理记录单：T、P、R、BP血氧饱和度直接在表

14、格内填数据；吸氧在相应栏内填写数值；吸痰、雾化栏内填写相应次数；入量：V给药；口服；鼻胃管；肠管内营养液等出量：尿、便、呕吐物、引流物等,护理记录方法,04,2018/9/20,43,管路护理：直接填写静脉置管、导尿管、引流管；在表格相应栏目内打“”或选择简要文字描述表格内不能表达清楚时“病情观察及护理措施”说明记录频次：危重：每班至少记录一次，病情变化时随 时记录； 危2、重4小时至少记录一次（卫生部） 病情变化：随时记录,2018/9/20,44,静脉置管1、如静脉置管通畅、无脱管、穿刺处敷料干燥、局部无红肿或其他异常时，用“完好”表示。2、如有特殊变化或有异常情况时，应在相应栏内简明描述

15、，如“穿刺”、“拔管”、“外渗”、“堵塞”、“红肿”等，并在其它栏内如实描述其异常表现，外渗面积及护理措施等,2018/9/20,45,导管及引流管1、项目栏内“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等，均无异常情况或变化时，用“”表示；2、简明描述如“置管”、“拔管”、“带入”、“堵塞”或“出血”等，不能表达可在“病情栏”内记录处理措施。3、如患者“腹腔”或“胸腔”有多根引流管时，应注明编号，并分别记录引流液的量、颜色，如“腹腔”、“腹腔”、“腹腔”等。,2018/9/20,46,危重才用“危重护理记录单”书写入院、危重、特殊检查、用药、手术前后、转科、出院、病情变化,目前

16、各医院书写情况,05,2018/9/20,47,特殊主诉、特殊情况 手术病人回病房时的护理观察记录 特殊治疗、用药后的效果观察 医嘱要观察的项目 病情变化 在哪记？不记你踏实吗？,危重才用“危重护理记录单”？,2018/9/20,48,1、简化记录掌握原则护理记录要根据患者病情，不能什么都记，也不能机械地理解为只有当医生下达病危病重的医嘱时才记。,如何把握简化度?,2018/9/20,49,护理记录突出生命体征、病情变化、专科护理等指标或客观描述； 与医生的记录互为补充保持一致； 表格设计应科学、简明、易懂； 表格不可能穷尽所有病情，留有余地。,简化记录原则,01,2018/9/20,50,记

17、录太多 记录太少 与病情不符 不能反映专科特点 健康指导酌情记 如心梗、脑出血等 记录检验结果不关注阳性症状及体征 （白细胞数、血压、血糖、白蛋白量、血红蛋白等）,临床实践常见问题,02,2018/9/20,51,主观内容多 按等级护理巡视时间每小时记录？（一般情况好） 基础护理内容逐次记录：翻身拍背应简化 前后记录内容不对应：带管、置管无拔管；吸氧无停氧记录、转入、转出、手术、出院 和医生不一致：T：7天未排便；病房护士与麻醉；死亡时间,2018/9/20,52,病人听力障碍无记录 “出血”“吞咽困难”“焦虑”“忧郁”无记录 “肠造口”无记录 “手外伤”坏死、发黑无记录 “剖宫产术后”心衰、

18、会诊、转ICU、又转回无记录 病情变化死亡病人护理记录无记录 表格内“压疮”空格栏内无局部描述,记录过少与病情不符,2018/9/20,53,保留导尿“尿液清”实际“红色” “软毛刷牙”病人无牙 皮肤完好压疮 患者死后发现往往无病情变化 自杀死亡多数无情绪变化,记录过少与病情不符,2018/9/20,54,病人低钾： 只记录相关数据； 应记录病人有无四肢麻木、无力、腹胀、便秘、恶心、纳差以及心率改变等； 如病人不能站立行走，应记录是否给予防跌倒措施等等。,不能反映专科特点,2018/9/20,55,急性坏死性胰腺炎： 只记录基础护理如整理床单元； 记录有无面色、腹痛、腹胀、发热、淀粉酶等情况。

19、,不能反映专科特点,2018/9/20,56,“脑梗塞”： 应重点记录有无头晕、头痛、全身肌力、吞咽情况、皮肤等； 眼科视野缺损、烦燥等； 无安全保护措施。,不能反映专科特点,2018/9/20,57,诊断：右乳癌术后化疗后骨转移放疗后下肢深静脉血栓滤器植入术后2型糖尿病脑梗塞后遗症高血压3级（极高危）冠心病重度骨质疏松症 医嘱予以吸氧，氧流量3L/分，锁骨下深静脉置管在位畅，置入17cm，外露3cm，穿刺点周围皮肤无红肿外渗。,2018/9/20,58,T37.7后再无记录,医嘱予以吸氧，氧流量3L/分,2018/9/20,59,1、除导尿管的各种引流管计量是否要在护理记录上象24小时尿量那

20、样做24小时总结 答：需要计量，不需要总结 2、生命体征监测停止是否需要文字记录说明 答：需要 3、血压等生命体征监测频次改时如测血压Q6H改为Q4H时是否需要文字记录说明 答：需要,我院护理记录现存疑问答疑,2018/9/20,60,4、管道不记量可以不交班，如果拔除导管是否要记录，术后回病房是否所有导管要有交接记录 答：术后要从头到脚各种管道均需记录 5、病人晚间服用舒乐安定是否要记录 答：如病情变化要记，如是医嘱可不记 6、肿瘤病人化疗是否要记录 答：不需要 7、病人出现血压增高等护理干预不能解决的问题，汇报医生未处理该如何记录，能否写汇报XX医师未做特殊处理 答：医嘱继续观察，定期测,2018/9/20,61,8、护理记录中是否需要写健康教育 答：如果针对性强则需写，有病情变化时，如医嘱无处理，则需写 9、长期留置导尿的病人是否要记录 答：如无特殊病情变化者可不记，原则上不主张留置导尿解决排尿问题 10、病人反复出现的症状如恶心、呕吐，是否每出现一次就需要记录一次 答：看病情是否需要,2018/9/20,62,护理记录折射,责任心 与病人距离 专科水平 护理工作模式 法律意识,2018/9/20,63,结束语简化书写,究竟哪些该写？哪些不该写？ 无细致的分界线！ 只要有责任心 只要贴近病人 只要了解病人 护士、你、我、他 都会交出满意的答卷！,