典型经验案例
——记嘉峪关市建设社区卫生服务中心
融“六位一体”健康管理促进老年健康发展
一、工作背景
2019年7月，党的十九大作出了实施健康中国战略的重大决策部署，充分体现了对维护人民健康的坚定决心。2020年1月，我省积极应对当前突出健康问题，采取有效干预措施，制定下发17项任务，努力使群众不生病、少生病，提高生活质量，延长健康寿命。嘉峪关市以健康中国行动为平台，以老年健康促进为契机，坚持健康老龄化理念，面向老年人普及膳食营养、体育锻炼、定期体检、健康管理、心理健康以及合理用药等知识。嘉峪关市建设社区卫生服务中心作为基层医疗机构，始终把老年健康促进视为民生大事，将老年健康促进融入所有政策，充分发挥专业健康管理优势，加强失能失智老年人医养结合服务，开展综合评估并提供健康指导和上门服务。加强老年病、慢性病综合防控，提倡老年人定期参加健康检查，完善65岁以上老年人免费体检的制度。全力推进老年健康促进行动深入开展。2015年6月，中心与市社会福利院合作共建了甘肃省首家具有医养结合特色的养老院——康乐寿医护养老院，建设社区卫生服务中心全面负责经营管理，市社会福利院履行监管职能。对于养老院的发展规划，中心提出了分两步走的目标，第一步目标是利用3-5年时间把其打造成一家设施完备、功能完善、环境优美、收费合理、管理规范、运营良好、服务人性化、老人满意度高的医护型智能化品牌养老院和养老服务培训基地，入住老人120人，主要针对失能半失能老人。
如果社会需求较大，实施第二步目标，扩大规模，增加床位，提升服务。为了实现第一步目标，中心实施了两项改扩建项目：一是自筹资金660余万元完成了原有两栋共3800m2楼房的装修改造工程，遵循老人的身体特点、生活心理需求，在保障基本设施设置和功能完备的前提下尽可能地优化，努力为老人提供人性化服务设施，营造温馨舒适整洁的环境和“家”的氛围。住房内铺设超厚耐磨防滑塑胶地板，床头供氧呼叫系统、24小时供热水系统，电动、手动便器护理床和手动实用型护理床、网络电视电话，安装医用电梯、消防烟感喷淋系统、音响播音系统等。开放床位130张。二是争取市政府2017年民办实事项目在院内新建了一栋建筑面积3700㎡的康复与健康管理服务楼，中心自筹资金1000余万元配置设施设备。作为养老院开展医养结合的业务用房和配套设施，主要用于健康管理和医疗保障，实施“全嵌入”医疗保障服务，设置有老年医学科、康复科、住院部和药房，配有远程会诊系统和专职医师、康复师。康复科和新时代健康管理中心开展的康复与健康管理服务兼职向社会提供健康管理（体检）服务，产生的经济收益反哺于养老院支撑养老院的运营，既减轻了养老院的经营负担，提升了服务水平，也减轻了入住老人的负担，同时用于救济经济困难且需要入住养老院的老人，充分凸显社会效益。
嘉峪关市建设社区卫生服务中心基本公共卫生服务人口7.35万人，其中65岁以上老年人约8600人。先后荣获全国示范社区卫生服务中心、全国百强社区卫生服务中心、全国优质服务示范社区卫生服务中心。2018年荣获甘肃省首批医养结合示范机构、甘肃省陇家福健康百佳-健康助老中心称号；2019年率先荣获全国优质服务基层行推荐级标准机构和全国首批社区医院。《融六位一体健康管理于养老服务》工作经验被国家卫健委选入《全国医养结合典型经验名录》；2020年当选为甘肃省医养结合联盟单位成员，荣获全国“敬老文明号”和“甘肃省基层卫生人才培训基地”；2021年荣获“国家基层卫生人才培训基地”和国家卫生健康委第二批健康医养结合远程协同服务试点机构。
二、主要做法
嘉峪关市康乐寿医护养老院不断探索实践完善运行机制和服务模式，确立了“养”为基础，“医”为特色和补充的整体工作思路，为老年人提供全生命周期服务，构建综合性、连续性大健康生态体系，全力塑造医养型智能化五星级品牌养老院和养老服务培训基地。
（一）“养”为基础，营造“身心并养”温馨大家庭。“养”主要体现在人性化生活照护服务上，涵盖餐饮服务、住宿服务、助行服务、基础护理服务、融入社会大家庭服务、安全保障服务、分级护理服务。着力点主要体现在“吃住行、乐娱老”方面，让每个老人吃得健康、住得舒心、玩得高兴、过得愉快，满足老年人“社交、运动、美食、文化、健康和心灵归属”六大核心需求，实现活力养老、健康养老、文化养老。
（二）“医”为支撑，构建“六位一体”养老服务新模式依托建设社区卫生服务中心而建的康乐寿医护养老院，与中心共享医疗资源。同时充分发挥社区卫生全科医生全科护士健康管理这一根本职能优势，构建了融三级预防、保健、治疗、康复、护理和安宁疗护“六位”一体的全方位医养结合动态养老新模式。
1.预防服务。每位老年人入住后由全科医生询问现在和既往的健康状况包括病史，结合较为全面的查体体检，建立个体化连续动态POMR式健康管理档案。逐一列出其存在的健康问题和健康风险，把社区卫生服务全科医学的服务理念和模式应用到老人的健康照护上，引入“三级预防”。
2.保健服务。以国家《健康管理保健服务规范》《老年保健服务规范》《保健调理按摩技术操作规范》为标准，按照“合理膳食营养、生活规律劳逸结合、戒烟限酒酌情茶、讲究精神卫生、合理安全用药、定期健康体检”的要求，对入住老人开展适宜的保健服务。
3.医疗服务。将社区卫生服务老年人健康管理服务规范、医院病历管理规范、中心已经使用的医院HIS管理系统进行整合优化，探索建立了入住老年人健康管理系统。
4.康复服务。根据老年人对康复的需求和特点，为其提供康复咨询、功能能力评估、制定康复计划、康复教育指导、康复训练、康复护理等康复服务。
5.护理服务。探索建立“养”“医”分类分级护理方法。在“养”方面，采取巴氏评分法确定了自理、介助、介护、全失能四个生活护理级别的判定标准，并由此提供对应的生活护理内容。在“医”方面，采取健康综合分级法确定了一级、二级、三级和特护四个健康医护级别的判定标准，并对应提供相应的医护服务。
6.安宁疗护服务。设立安宁疗护房间4间，床位20张，配备相应的设施设备，针对生命晚期的老年病患者，充分发挥医疗护理的专业优势，以控制疼痛及其他症状和提供舒适照护为重点，并从房间环境设置等方面关注其心理和精神需求，提供心理支持和人文关怀，进行心理社会评估，加强沟通，帮助老人应对情绪反应，尊重老人权利，寻求社会支持，开展死亡教育和哀伤辅导，使老年人有尊严安详离世，也很大程度上安慰和帮助了家属。
（三）加强老年病医院建设。2021年初中心将社区医院的名称确定为嘉峪关市老年病医院，获批后挂牌。老年病医院建设与养老院建设同步进行，相辅相成。计划扩建养老院，床位增加至400张。新建老年病医院病区，新开放住院床位150张，建立2个内科系统老年病区,1个中医老年病区和1个外科系统老年病区，扩建康复科，建成脑卒中康复中心。配置64排128层CT，可开展CTA检查。增设内窥镜科，配置胃镜肠镜等，并根据需要再增加设备。申请编制、增加内外科医师50名，符合专业技术结构配置，安排业务骨干和科主任到老年疾病国家临床重点专科进修培训，取得合格证。这些工作2024年前全部完成。
三、推进成效
在不断探索创新和不懈努力下，康乐寿医护养老院运行良好，工作机制和服务模式日渐完善，各项标准、制度、流程全部建立，一整套规范的医养结合养老服务制度体系和监督考核体系已经形成。实现了“设施完备、功能完善、环境优美、收费合理、管理规范、运营良好、服务人性化、老人满意度高的医护型智能化品牌养老院和养老服务培训基地”的目标。同时推动老年健康服务从集约化向普惠性延展。养老院目前已入住老人118人，床位使用率达到90.8%，老年人满意度很高。
经验启示
建设社区卫生服务中心康乐寿医护养老院发展历程中，有以下个方面的经验：一是必须坚持社会效益第一、经济收益来源于社会效益的经营管理基本理念。医养结合机构必须去追求社会效益的最大化，坚决反对一切形式的以追逐经济收益为目的的思想和行为。二是必须坚持以人民为中心、以老年健康促进为基础的发展思想。要找准定位，把好方向，认清职能；要坚持质量效能型发展；要坚持以人为本的发展理念。既要对外坚持实施以人文本的服务理念，又要对内实施以人文本的管理理念；要坚持创新创造。三是必须坚持学习。要学以致用，又要学以创新，为促进老年健康不断创新服务模式。
