近日，我所代理的一个医疗损害责任纠纷案在北京市密云区人民法院得到圆满的判决。在办理该案的过程中，我深刻的体会到把证据与鉴定意见、法律规定作为一种处理医疗损害责任纠纷的方法是十分有效的，因此就办理该案的心得体会给大家分享。

案情简介

（一）人物案情介绍

2019年10月25日，小明（9岁）因咳嗽、发热，到密云区某二甲医院（以下简称A院）门诊处诊治，门诊处诊断结果为喉炎、支气管。因此小明家属认为病情并不严重，故让医生开了退烧药和阿奇霉素，在家自行服用,期间未见好转。

10月27日小明家属再次前往A院就医，拍胸片后诊断为右下大叶肺炎；医生建议住院，但医生在给出住院的建议时，未明确告知小明家属门诊处和住院部用药存在不同，住院部用药为进口阿奇霉素，门诊处用药为国产阿奇霉素。因此小明家属在不清楚A院用药差异的情况下，考虑到小明太小，怕其住院会不适应和害怕，因此没有选择住院，继续在A院做静脉输液（国产阿奇霉素）和雾化等治疗，但也听从医生建议加入了甲泼尼龙琥珀酸钠（激素类），但小明病情依然未见好转。

10月31日，小明家属带领小明在A院办理住院，第二次拍胸片时，A院建议小明家属让其引进的专业主任看小明的片子，该主任看完片子说小明有好转，没有建议转院。11月2日下午15时小明一直喊肚子疼，直至晚上十点多。在此期间，A院仅给小明做了一次腹部B超，但是未查出病灶，只是说腹部有气，也再未给与小明其他辅助性治疗。晚十点左右，小明家属看小明病情已经无法抑制，小明神志已经迷糊，要求A院立即给小明转院。同天晚上11点30分小明家属到首都医科大学附属北京儿童医院（以下简称儿童医院）挂急诊，此时小明已处于休克状态。

从儿童医院对小明的住院病案来看，小明当时已经因A院过错诊疗行为，从最初的支气管炎发展为脑梗死、脾梗死、重症支原体肺炎、心肌损害等病症。在儿童医院住院诊疗后，虽然小明病情得到有效控制，但是因A院的过错诊疗行为导致的并发症已经无法得到痊愈，小明家属只能又带着小明辗转于北京脑血管医院、中国人民解放军海军总医院、北京天坛医院、怀柔康复中心进行康复诊疗，期间花费了大量的时间、精力及金钱，小明的身心也受到严重的损害。

（二）案件跟进

1.确定案由和现存事实：在接受小明家属的委托后，我所对小明的案情进行研讨分析，认为该案其实并不复杂，因为前期小明家属开庭，向法院申请了司法鉴定，鉴定机构已经出具了相应的鉴定意见书，鉴定意见中认为：“被告诊疗行为的过错与原告的损害后果之间的因果关系，认定为同等原因力大小，并且认定原告已经因被告的过错诊疗行为构成八级伤残，其后续的营养期和护理期均为24个月。”

2. 整理证据：

法条链接：《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》和民法典第一千二百一十八条规定，主张被告应当承担赔偿责任。其赔偿的范围依据《民法典》第一千一百七十九条：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”确定。

根据上述法条，我所对应整理了A院应当赔偿的项目及数额：

（1）医疗费：收集了小明家属带小明辗转各大医院就医的发票及凭证，按照各大医院的花费、先后时间、花费总额排列出来；

（2）住院伙食费：我所将小明在A院的住院时间24天（不算出院当天）及在另外一个医院住院的271天（不算出院当天）的总计天数按照100元一天的标准，计算出来。

（3）护理费：最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第八条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算;

第七条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。根据小明法定代理人2021年的年收入为准，按照司法鉴定意见确定的24个月护理期，计算出总价。

（3）营养费：第二十四条：营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。医疗机构并未给予明确的意见，我们按照北京市密云区统计局数据显示2021 年1-3 季度居民人均消费支出情况城镇居民年消费23401元/365之后 按照百分之60计算营养费。

（4）残疾赔偿金：残疾赔偿金我们根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。（按北京市标准）

（5）精神损失费：我们参考了相关的案例及结合小明年龄和以后影响确定了具体数额。

（其他项目的因为没有证据证明，因此没有提出来）

最终，我们根据上述计算出来的总额，考虑到司法鉴定意见对法院判决的影响，因为鉴定意见中，将小明的行为及A院的行为和最终结果之间确定为“同等原因力大小”，因此，我们按照双方责任五五分的原则，将上述总额对半，要求A院赔偿上述总额的一半给小明及家属。

（该决定是提前考虑到法院大概率会按照五五分原则，所以我们主动提出来，还有利于减少诉讼费）

（三）开庭答辩

在开庭中，A院的委托律师向我方提出了以下几个质证意见及答辩意见，我方均对此作出答复：

（1）A院委托律师：提出的小明在儿童医院中的“第三方费用”和“特殊检查费用”没有必要性，不属于医疗费用

我方答复：A院律师质疑第三方费用中的“病原微生物宏基因检测检测费”不是医疗费的组成部分，不应当算在医疗费中，我方认为，该答辩无法律依据。“病原微生物宏基因检测”主要作用于对于患者长期发热，在使用常规抗生素无效的基础上，对患者的感染源进行检测，检测费用虽然高，但是对于查出病原体有非常大的帮助，这样可以减少激素类药物的使用和针对性的使用抗生素，小明是儿童，年龄较小，如果滥用激素类药物，可能会导致原告身体受到二次伤害。儿童医院作为三甲医院，其医生的专业性是毋庸置疑的，医生肯定是在结合了小明的病情之后，对小明作出了相应的诊疗方案，其开出的单子肯定都是小明在诊疗期间所必须要做的诊疗，因此，我们应当相信专业度强于我们的执业医生，相信他对小明病情所出具诊治方案的专业性，并且根据结果推定，确实小明在儿童医院诊治之后，病情好转出院，因此上述检测费，属于必要的医疗费。

再则根据《中华人民共和国医师法》规定第三十一条：医师不得利用职务之便，索要、非法收受财物或者牟取其他不正当利益；不得对患者实施不必要的检查、治疗。因此A院的质证没有法律依据，并且没有结合事实考虑。

（2）A院委托律师：医疗费用中，某些第三方开具的收费凭证不是医院出具，因此不予认可。

我方答复：在实践中，医院的检测器具并非都是由医院购买的，有很多专业的医疗检测器具是由检测机构发明，之后跟医院合作，将该器具放在医院内供医生使用，医生在根据自己专业性对该器具作出临床判断，因此由于使用的器具医方并未拥有所有权，故不能由医方出具收款凭证，而是由拥有所有权的公司出具收款凭证，故被告的答辩并未结合实际情况，若A院律师依旧质疑“第三方费用”和“特殊检测费”的必要性，应当出具相关证据证明其主张，否则应当承担举证不能的后果。

（3）A院律师：小明在北京天坛医院的收费清单不是专业收据和对于原告中医药费支付的证明存在质疑的情况，无法律依据。

我方答复：北京天坛医院出具的是在收费自主机上的缴费清单，里面明确体现了支付方式、医保卡号、医保支付数额、个人账户余额、收费科室、就诊序号和项目名称，该内容已经完全足够证明是在天坛医院缴费，故不存在可质疑其真实性的基础。

（4）A院律师：我方精神赔偿金的计算存在错误的问题

我方答复：A院律师认为小明被鉴定为是八级伤残，按照每一级伤残赔偿精神抚慰金5000元，因此只能给被告15000元，对方并未举证证明自己的观点，只是口述，达不到证明目的及效果，并且精神抚慰金不是残疾赔偿金，目前无任何计算的规定，都是由法官根据整个案情酌情予以确定，小明目前年仅9岁，已经因为A院的过错诊疗行为导致八级伤残，后续还需要继续残疾康复治疗，其年龄无法承受该损害后果，甚至还会因为该损害后果影响之后的工作和学习，因此我方要求的精神抚慰金并不虚高，而是结合案情和原告年龄提出的合理要求。

（5）A院律师：我方营养费的计算存在错误

我方答复：首先，A院律师辩称受诉法院的相同判决中，营养费都是30元，我方计算为38元数额较高，我方认为，A院律师当庭并未举证支持其观点及立场，A院律师应当承担举证不能的责任。

其次，我方营养费的计算方式相对合理合法，按照受诉法院当地城镇居民上一年度的人均消费支出计算到每天，并且按照每天数额的百分之六十计算，这是目前营养费计算时最常见的计算公式，也是法院支持率最高的计算方式，我认为A院律师并未考虑到该计算公式的合理性、儿童与成人营养费差异、还有之后物价上涨等等问题。

（四）最终判决

法院在充分听取了双方代理律师的意见后，很快作出了判决，该判决确实酌定了双方各自承担50%的责任，其后基本支出了我方诉讼请求，医疗费中的“第三方费用”、“特殊检查费用”均认可其必要性，精神抚慰金也未按照对方的答辩意见确定，考虑到了小明的年龄及后续发展，残疾赔偿金均支持、住院伙食费、营养费、护理费得到支持。

（在案件开庭结束一个月之后，小明家属拿到了A院的赔偿款）