医防融合是我国深化医改的一条重要线索，也是我国实施健康中国战略，从“治病为中心”转为“以人民健康为中心”的基础保障。这一理念是如何在基层落地生根的？又为守护群众健康带来了哪些助益？
11月29日下午，第四届“基医会”（基层卫生健康创新发展大会暨基层创新案例展）医防融合专场，聚焦各地医防融合的不同举措和收获的成效。
本场案例专场的主持人是山东大学公共卫生学院院长、国家卫生健康委卫生经济与政策研究重点实验室主任李士雪，他与四川省基层卫生发展研究中心副主任兼管理学院副院长柯雄共同担任点评嘉宾。让我们一起看看医防融合的优秀案例吧~
案例一
主题：医改点燃新“引擎”，群众更加有“医靠”
讲者：山东省东营市卫生健康党组成员，东营市疾控中心书记、主任 宋勇
宋勇从工作背景、筹划实施和工作成效三个方面介绍了东营市紧密型医共体的建设实践。
第一，改革背景。东营市的基层医疗存在基础薄弱、人才匮乏、设备简陋、服务能力差等问题。在国家《“健康中国2030”规划纲要》的引领下，东营市立足于当地需求，切实做强县域医疗共同体，提升县域整体医疗服务水平。目前，全市共建成县域医共体5个，老百姓在家门口就能获得诊疗、取药、报销服务，就医获得感持续增强。
第二，筹划实施。东营市将基层医疗改革实践划分为四个“新”：
一是坚持统筹谋划，构建高位推进新格局。市委、市政府研究出台了《东营市关于推进紧密型县域医共体建设的意见》，对深化“三医联动”、加快紧密型县域医共体建设作出全面安排部署，并将“推进医共体建设、提升县域整体医疗服务能力”列为全市民生实事项目。
二是聚焦资源整合，重塑诊疗服务新体系。一体化管理层面，医共体实行人员、财务、业务、信息、绩效、药品耗材“六统一”管理；同质化建设层面，医共体总院与省内外三甲医院建立紧密合作关系，加强重点专科建设，在县级医院成立中心30个，提升了急危重症和疑难复杂疾病诊治能力；优质化服务层面，加快发展“互联网+医疗健康”，自联网以来，开展远程心电11362次，远程会诊181次，远程影像1304次，互联网医院线上问诊达到17783人次，基层诊断能力薄弱问题得到明显缓解。
三是强化机制创新，激发内部运行新活力。东营市建立了医共体编制池制度，医共体内人员由总院统一招聘、统一管理、统一使用、统一调配，目前已为分院统一招聘卫生专业人员117名。在薪酬制度改革方面，全面落实基层医疗卫生机构“公益一类财政保障、公益二类绩效管理”，各县区建立医共体薪酬激励机制，拿出不少于收支节余的60%用于人员奖励。同时，对村卫生室依据考核结果给予相应补助，并将不低于70%的家庭医生签约服务费用于签约家庭医生团队内部合理分配。
四是深化医防融合，探索预防为主新模式。推动健康服务重心由后端医疗向前端预防转移，将疾控中心、妇幼保健机构等专业公共卫生机构纳入医共体建设。同时，强化慢性病防治，创新医防融合服务模式，设立三高（高血压、高血脂、高血糖）指导中心1家、三高中心10家、三高基地47家、三高之家643家，完成“三高”患者家庭医生签约9.9万人。
在四个“新”的部署下，东营市的分级诊疗制度已初步建立，县域就诊率达到90%以上、基层就诊率提高5个百分点，基本实现了“小病不出村，大病不出县”的目标。通过实行医保基金“打包管理”，居民医保基金比去年同期节约3%，初步解决了居民医保基金“穿底”问题。全市人均期望寿命达到81.27岁，居民健康素养水平达到26.95%。逐步实现由“以治病为中心”向“以健康为中心”预防为主工作模式的转变，基层群众的获得感不断提升。
案例二
主题：安宁医共体血糖管理中心的建设现状与思考
讲者：云南省安宁市医共体总院长 宋超
宋超院长从院内血糖管理的现状与思考、中心建设过程、阶段性成果展示及未来展望四个方面展开分享。
“我国每年在糖尿病上的资金投入和资金浪费都非常大。”宋超院长介绍道，“在我所在的医院，目前有1/3的的住院患者是伴有高血糖的，但是针对于糖尿病的管理和治疗都不规范，这是我们的现状。”
“安宁模式”的区域慢病血糖管理中心建设经历了三个阶段：第一个阶段是管理中心医院的建成，实现以内分泌科为主导的全员多学科血糖规范化检测及管理；第二阶段向社区延伸，形成区域性糖尿病网格化管理体系，实现以血糖数据为纽带的糖尿病全病程规范化管理；第三个阶段是以血糖管理为抓手，整合慢病数据，扩大慢病管理种类涵盖面，建成区域综合慢病管理中心，以血糖规范化为切入口开展区域化糖尿病慢病管理中心的建设。
三阶段的布局取得了丰硕的成果：
从总体监测数据来看，截至2022年11月，医共体血糖信息化管理系统累计管理住院病区55个，患者115966人，其中糖尿病患者40437人，累计血糖检测次数467039次。
从年度空腹血糖达标率来看，2019年的时候，年度控制的达标率只有30.5%，3年以后已经达到了39%，超过了全国的平均水平；餐后的血糖达标率比较来看，2019只有36.1%，到了2022年9月份已达到了50%，全国平均水平大概是在46%，也是远远高于全国的平均水平。
从年度监测次数的比较来看，2019年刚开始起步的时候，一年监测量只有2万多次，现在将近18万次，说明我们工作的频率在大幅度上升，监测的范围在不断地拓展。
经过3年摸索，全院血糖管理体系已初见成效：医共体全院血糖管理系统管理住院患者85063人次，糖尿病数据库管理27438人次，累计血糖检测次数467039次，远程管理社区患者473例。从质控指标来看，安宁市医共体通过这样的管理模式，医院门诊量在逐年增加。从2020年全国三级公立医院绩效考核结果来看，云南昆钢医院位列云南省的第六名。
下一步，安宁市医共体将全力为国内、省内提供可供复制的“医共体血糖管理”模式。“医共体高血压规范诊治体系”建设第一阶段工作已经展开，从三级医院到二级医院，到卫生院、社区卫生服务中心，以及村卫生室、社区卫生服务站，这样一个市级联动的上下转诊、基层首诊的模式已经逐步形成。和糖尿病管理一样，我们的其他慢病，例如高血压、慢性肾病、骨质疏松和痛风等慢病管理已经在昆明市市级立项。多学科诊疗团队（MDT）枢纽正在建设中，下一步，我们将不断提升慢病专管员的能力，在诊断能力、治疗水平、科研教学能力等方面，我们会全力推动。
案例三
主题：以慢性病按人头付费管理改革试点工作为抓手，创新医防融合新机制
讲者：安徽省安庆市怀宁县卫生健康委员会主任 陈兰芬
陈兰芬以思想融合、职责融合、绩效融合、服务融合、质效融合“五个融合”，串联起怀宁县的紧密型医共体建设实践。
第一，围绕改革目标，实现思路融合。怀宁县围绕着“居民生病少，医生收入多，基金支出稳”的改革目标，以基层为重点，牢固树立“预防为主，防治结合”的卫生健康工作思路；以慢性病患者健康管理为抓手，切实遏制城乡居民医保基金支出高居不下的势头；以医保基金打包付费为杠杆，充分调动医疗机构合理用药、合理控费以及规范收治和转诊，致力于“治未病、防发病、控大病”，推进疾病治疗向健康管理转变。
第二，高位谋划推进，实现职责融合。县政府将慢性病按人头总额付费管理改革试点工作列为2022年度“为民再办十件实事”之一予以推进，并纳入乡镇年度综合目标管理绩效考核，压实属地政府责任。县委书记、县长任综合医改领导小组双组长，亲自抓，负总责。
第三，联动优化方案，实现绩效融合。从2020年开始，县卫健委、县医保局在深入调研、精准测算，多轮协商的的基础上，分年度制定《实施方案》，县医保局优化《怀宁县慢性病按人头付费考核评价指标》，医共体牵头医院制定《紧密型医共体慢性病按人头付费管理改革试点考核和总额预算资金结余（超支）分配方案》，村卫生室（社区）、乡镇卫生院、牵头医院资金结余分配按4：4：2分配，超支合理分担按2:4:4分担。
第四，精准组织实施，实现服务融合。一是开展试点病种全面筛查，试点村18岁及以上人口全部免费体检筛查；二是建立管理台账，将筛查出的所有试点病种患者及疑似人员均纳入日常随访、监测及管理范围；三是精准服务，分类施治，县乡村三级医疗机构，组织医疗服务和健康管理团队，对确诊患者不定期回访监测；组织临床医疗专家会诊指标不良的患者，及时调整治疗方案；对重症患者进行重点关注；对疑似患者进行连续跟踪。截至目前，全县共纳入慢病管理28642人，其中县医院医共体17115人，中医院医共体11527人。
第五，凸显改革效益，实现质效融合。一是居民健康指标逐年向好，截至2022年8月底，全县筛查率达86.36%，试点病种患者规范管理率、治疗率、控制率分别为92%、88%、60%；二是基金支出明显下降，2021年58个试点村“两病”患者人均基金支出下降100多元，减少基金支出229万元；三是基金支出明显下降，2022年上半年基金支出3985万元，比去年同期下降10.6%；四是乡村医务人员收入有所增加，2021年大部分村医收入增加2万元左右。
在“五个融合”的指导思想下，怀宁县医防融合的良性机制已逐步形成，全县各医疗机构工作理念正在由疾病治疗向健康管理转变。
案例四
主题：慢病医防融合，健康多维守护
讲者：湖南省长沙县慢病医防融合管理中心主任 陈智
陈智主任从基本情况、项目举措和未来方向三方面介绍了长沙县医防融合的实践工作。
长沙县隶属于长沙市，常住人口约140万，县域内有市级医院1家，县级医院6家，基层医疗卫生机构23家、村卫生室210所。2018年，长沙县被定为湖南省基层高血压医防融合试点县，目前，已完成了县-乡-村三级高血压防控网络建设。
自2019年医防融合工作开展以来，长沙县在机构、人员、管理、绩效、信息、服务等方面积极开展融合试点，探索为慢病患者提供“防—诊—控—治—康”全程健康服务。截止2021年底，全县在管高血压患者12.78万人，较2017年增加40.8%，高血压规范化管理率达80.2%，县内就诊率上升29.54%，血压控制满意率达到86%。
在项目举措方面，长沙县得出了三点经验：
第一，统筹联动，注重政府主导、部门协同。县委县政府将高血压医防融合项目工作经费纳入常年财政预算，自2019年起，年均专项投入300余万元，总计投入1360万，为项目推进提供了有力的财力保障。为解决基层高血压药品短缺的问题，长沙县医保局、卫健局深度调研，制定了高血压药品目录，扩充了43种基层需要的高血压药品，在县乡村三级同步配备使用，初步实现县域内高血压药品“同药、同质、同价”。
第二，靶向聚焦，注重医防融合体制探索。首先，主动调查，精准摸底。2018年，果园镇和福临镇启动18岁及以上人群的高血压筛查工作。2018年以来，对长沙县近3年来32万余条疾病数据进行核实与分析，将5万高血压患者纳入规范管理。2022年，针对高血压病因开展智慧化继发性高血压筛查。其次，全面推进转诊绿色通道建设，建设高血压、糖尿病专科联盟，制定双向转诊标准。长沙县双向转诊信息化平台自2021年上线以来，总上转病例数4614例，其中县域内转诊率92%。全县共成立远程会诊项目6个，2021年远程诊断3万余例，让老百姓在家门口就能享受三级医院服务。此外，加强专科建设。建立继发性高血压筛查机制，完善高血压靶器官的精准评估体系，今年创新开展智慧化继发性高血压筛查，目前确诊继发性高血压患者368例，治愈高血压患者102例。
第三，预防为主，注重健康教育宣传引导。开展慢病防治知识“进学校、机关、社区、农村、家庭”五进活动，建立健康教育学校，开设专家健康讲座课堂，引导患者自我管理。在全县各乡镇街道共建立慢病自我管理小组50个，开设省高血压健康学校分校，通过健康学校教育使血压达标400余人次。县慢病中心慢病俱乐部已成功举办72期活动，吸纳627名会员，累计服务4118人次。
长沙县医防融合试点工作已经在湖南省14个地州市得到了全面推广，但慢病防控的工作仍在优化探索中。长沙县目前正在奋力通过信息化手段，进一步实现“无人值守设备广泛筛查——健康大数据自动分类管理——双向转诊绿色通道——分级诊疗可持续”的数智化高血压防治管理的“长沙县模式”。
案例五
主题：秭归县卫健局五举措打通心脑血管疾病救治“高速路”
讲者：湖北省秭归县卫生健康局办公室主任 龚晓红
龚晓红主任沿着基本情况、具体举措和下一步工作思路进行了秭归县医防融合的案例分享。
秭归县地处鄂西山区、三峡腹地，位于广大起伏的山岗丘陵和纵横交错的河谷地带，是坝上库首第一县。从县城到最远乡镇磨坪乡车程近4个小时，到沙镇溪镇要3个多小时，这给急危重症患者，特别是胸痛、卒中患者急救带来极大不便。现有各类医疗机构277个，其中，公立医疗机构203个，民营医疗机构1个，个体诊所73个。从医务人员配比来看，秭归县
每千人口拥有执业医师2.97人，每千人口注册护士3.33人。
秭归县的“医防融合”举措共分为五方面：
第一，打造高效的“指挥中枢”。一是坚持高位推进，秭归县组织成立由县主要领导任组长的“323”攻坚工作领导小组，在县卫健局下设心血管、脑卒中防治工作组，牵头全县心脑血管疾病救治工作。二是坚持统筹联动，建立“心脑血管疾病防治”联席会议制度、重大事项会商制度和协调员制度，定期召开会议研究推动相关工作。三是坚持考核增效，将心脑血管疾病防治工作落实情况纳入卫生健康单位年度综合目标考核，与公卫经费拨付、绩效工资挂钩，以健全考核机制提升工作成效。
第二，健全完善三级服务体系，实施精准健康管理举措。推行重点人群“三色管理”，按照“绿（低危组）、黄（中危组）、红（高危组）”进行分类干预，向居民发放“绿、黄、红”健康档案，提高居民对健康问题的重视度，纳入黄色管理人群31921人，红色管理5363人。同时通过健康干预推动“三色”人群“动态转色”，提升人民群众参与健康管理的信心。三色管理经验被作为重要经验向国家卫健委和省委省政府汇报。
第三，全面优化“速救资源”，落实分级诊疗制度。县级确保120急救指挥中心迅捷运行；乡镇确保设置规范的心脑血管疾病患者救治室、救护车、心电图机、快检设备；村级确保配齐“标准药箱”，对价格较为昂贵的“溶栓”药实施统一调配、降低损耗，稳步在村卫生室实现心电图机全覆盖。
第四，锻造诊疗“云上链条”。依托县级医院建立“远程心电诊断中心”“远程影像诊断中心”，与市中心人民医院协作建立覆盖市、县、乡远程诊断平台，实行24小时结果推送。截至目前，实施远程心电10万余例，联合会诊疑难心电图5000余例，远程影像会诊脑血管疾病2000余例。
第五，擦亮督导“高速探头”。县卫健局牵头成立“心脑血管疾病救治工作”督导专班，采取系统抽样和现场检查相结合的方式开展工作督导。同时提请县委、县政府将心脑血管疾病死亡率、管理率纳入地方党委政府考核范畴，将考评结果与年终综合目标考核、单位评选表模相挂钩。
龚晓红主任介绍道，基于秭归县的地理地貌和区域卫生布局，秭归县卫健局规划打造30分钟“黄金救治圈”，着力打造三峡库区坝上水域急救中心，健全水陆急救服务体系，满足人民群众急诊急救需求。目前项目已经立项，正向上级部门争取资金，拟添置水上医疗救援设施设备，打造沿线救护船泊位，对坝上水域沿线的乡镇急救能力进行提档升级。同时深入开展“筑堡强基、共同缔造”活动，围绕“共建共享、全民健康、织密网底、筑牢根基”的目标，引导民众树立自身为健康管理第一责任人的理念，扎实开展“爱国卫生”“健康家庭”建设，“卫生村”“健康社区”评选等活动，通过开展急救演练、健康科普，持续提升县域民众健康意识和引导县域民众参与到健康行动共同缔造工作中来。严格秉承“无病要防，有病早治”理念，深入推进“医防融合”，探索将均等化公共卫生服务纳入县域医共体建设，依托县级医院、乡镇卫生院、村卫生室（社区医务室）三级联动，着力打造医疗健康服务场景，充分发挥家庭医生、健康小屋等载体作用，深化落实“一村（社区）一团队，一组（楼幢）一卫生健康专员”的家庭医生服务机制，推动“一体化”公卫、医疗服务落实落地。
案例六
主题：高质量推进县域医共体建设构建医防融合新机制
讲者：浙江省长兴县卫生健康局党委委员 王月花
长兴县是浙江省北大门，位于安徽、江苏、浙江三省交汇处。交通的便捷使患者非常容易外流，这给长兴县留出患者带来不小的挑战。
据王月花介绍，长兴县基层医疗改革工作共分为三个阶段，三个方面。
第一，聚“优”政策供给，破解整合型医疗卫生服务体系壁垒。从财政投入上看，县委县政府对于医改高度重视，前后共投入17亿元对县乡村医疗机构进行新建、改建、标准化建设
其中1亿元用于信息化平台建设，年均1700万元投入基层设备机全科培养专项资金。人才培养方面，从2019年起实行订单式财政全额定向培养，累计培养全科379人
第二，聚“合”体系建设，夯实整合型医疗卫生服务体系基础。长兴县着重下好中西医协同“发展棋”。在建设医共体过程中，县人民医院医共体集团和县中医院医共体集团分别带领下面的8家社区卫生服务站、社区卫生服务中心和卫生院，这样使得整个医疗卫生服务体系达到一个平衡。
第三，聚“智”优化服务，赋能整合型医疗卫生服务体系蝶变。信息化建设能够节省很多的医疗资源，特别是像影像平台的应用，能够使得我们上下的医疗资源共享。村一级的社区卫生服务中心和卫生站，能够通过平台把心电图和放射影像图，直接交由县级来进行诊断，更有利于我们及时发现一些急性疾病。
基于上述举措，长兴县的医防融合取得突出成效：数智健康成果较为亮眼，健康指数应用成果获中国数字医疗健康创新服务优秀案例一等奖，基于健康指数的两慢病数字健康管理被世卫组织列为典型案例并在官网推介。提质增效取得了明显收益。在全省39家三级乙等医院的DRGs比较中，长兴县人民医院的时间指数和费用指数均低于全省平均值。健康绩效持续提升，人均预期寿命由2010年的77.39岁提升至2021年的82.83岁，位列全市第一。
点评
四川省基层卫生发展研究中心副主任兼管理学院副院长柯雄首先对今日分享的6个县域取得的医防融合的成效给予了充分的肯定，并表示这些探索中的宝贵经验，可以在其他地方进行学习和借鉴。他对于各县案例做出分别评价：
东营市的实践是以医共体为抓手，来推动上下一体，让医与防发挥更大的整合效应。
云南省安宁市医共体血糖管理中心的建设，让我们看到了全生命周期体系建设的重要性，以体系建设来推动基层诊疗能力的提升。
安徽怀宁县的实践充分体现了高位推动的优越性。地方政府和行政主管部门高度重视医改，特别是重视基层医疗卫生服务体系的重塑，这对于改革的推动至关重要。
长沙县打造慢病医防融合过程中，有两个令人深刻的特点：一是医防融合的考核机制。既有针对建设过程和目标的考核指标，同时又有第三方的考核，这种精细化的工具有利于激励医疗机构落实医防融合的工作。二是摸清底数。在明确县域内慢病管理需求的基础上，做到精准的资源调配和服务供给，这是推动医防融合高质量发展的保证。
秭归县针对县域内影响居民健康发展的一些疾病，形成了具有山区特色的区域化心脑血管疾病救治的模式。我们看到了一些具体的举措，例如高效的指挥中枢，云上诊疗链条等等。这给到我们两点启示：一是改革中要打造标准化的流程，二是要形成体系化的机构配置，各医疗机构各司其职，这都是促成患者便捷就医的关键。
长兴县的实践有三个特点值得重点关注与研究。第一个是政策集成与机制集成，通过继承效应来实现“加法变减法”的改革效果；第二个是信息化推动信息共享，充分发挥数字健康智能化的效果；第三个是治理模式上，发挥网格化管理的联动作用。
会议最后，国家卫生健康委卫生经济与政策研究重点实验室主任李士雪主任总结道，今天呈现的6个案例都非常具有典型性和代表性，充分体现了因地制宜的原则。大家的改革路径各不相同，有的以问题为抓手，有的以方式为抓手，这也契合了我们今天的主题，即多措并举。但它们的效果与目标是一样的，就是促进医防融合。希望大家通过今天的研讨会，都能有所收获。
