为贯彻落实国务院办公厅《2011年公立医院改革试点工作安排》和2011年全省卫生工作会议精神，在总结我院2011年3月份在ICU开展“优质护理服务示范病区”活动经验的基础上，不断学习其他先进和示范医院的经验和成绩，进一步推广深化优质护理服务，根据卫生部、广东省卫生厅关于《2011年推广优质护理服务工作方案》要求，制定陈村医院2011年推广优质护理服务工作方案。

一、指导思想

贯彻落实《2011年公立医院改革试点工作安排》关于“推广优质护理服务”的部署和要求，结合广东省卫生系统创先争优活动和“三好一满意”活动，深化“以病人为中心”的服务理念，紧紧围绕“改革护理模式，履行护理职责，提供优质服务，提高护理水平”的工作宗旨，按二级甲等医院的质量标准，继续巩固和扩大优质护理覆盖面，深化护理服务内涵，切实加强基础护理，发展专科护理，充分调动护士工作积极性，全面提高护理工作质量，保障医疗安全，为人民群众提供全程的优质护理服务。

二、工作目标

按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，继续巩固和扩大优质护理覆盖面，深化护理内涵、发展专科护理、提升专业素质，最终达到患者满意、社会满意、政府满意、医生满意、护士满意的目标。

（一）逐步推广到3个病房开展优质护理服务

医院自2011年3月份在ICU开展优质护理服务示范病区的基础上，10月份再推进骨科、五官科2个病区开展优质护理服务

（二）到2012年底，力争50%以上的科室开展 “优质护理服务示范病区”。

三、工作任务

进一步贯彻落实《护士条例》、卫生部《关于加强医院临床护理工作的通知》精神，认真执行《综合医院分级护理指导原则》、《住院患者基础护理服务项目》、《基础护理服务工作规范》和《常用临床护理技术服务规范》、《临床护理实践指南》，按《广东省2011年推广优质护理服务工作方案》的要求，切实加强护理管理，规范护理服务，落实护理工作，夯实基础护理，发展专科护理，建立长效机制，扎实推进优质护理服务，努力提高护理质量，惠及广大患者。

四、工作重点

1.9-10月份组织全院护士听取ICU开展优质护理服务活动的工作总结、经验交流分享。

2.10月份骨科、五官科作为第二批“优质护理服务示范病区”全面推进工作。

3．通过开展优质护理服务，使病人满意度提高到98%以上。

4、全面深化护士分层级管理，根据临床实际，重新调整、优化APN排班模式，按优质护理服务评价标准，进一步完善各层级护士工作职责，全面落实护士管床、床边工作制的责任制整体护理工作模式，达到可持续发展。

5、持续加强落实基础护理，夯实基础护理。

6、全面落实护士核心能力培训，发展专科护理，提高护理内涵。

7、不断改革创新护理管理体制和机制，提高护士积极性。

8、改革护士工作条件，加强后勤支持系统建设，真正体现把护士还给病人的优质护理服务。

9、全面落实前瞻性护理质量管理，提高护理质量，保证护理安全。

10、加强人力资源管理，有计划引进护理人员，逐步解决护理人员不足问题。

五、工作方案

根据卫生部、广东省2011年推广优质护理服务工作方案，以及区卫计局相关要求，制定2011年陈村医院落实《广东省推广优质护理服务方案》的具体计划。由医院创建“示范工程”活动领导小组根据省厅标准，结合医院实际，继续分工合作，落实推广优质护理服务的责任，扎实开展工作。在2011年上半年开展优质护理服务工作的基础上，不断深化内涵，充分发挥护理工作在保障患者舒适、安全，促进患者康复等方面的重要作用。

六、具体工作计划：

（一）加强宣传，促进和谐，打造“一切为了患者”的良好的医院护理服务文化，2011年继续加大宣传力度，拟在陈村电视台宣传创优活动，并定期在院报进行宣传。

（二）加强医院护理管理，积极探索护理管理体制和机制的改革创新，优化护理工作模式，充分调动护士积极性

1、在上半年创“二甲”医院全面落实护士管床责任制、床边工作制的基础上，强化护士管床的内涵建设。拟制定责任护士管床规范，开展全院性责任护士经验交流分享活动，择优互补，将护士管床的内涵深化，为患者提供全面、全程、连续性的优质护理服务。

2、进一步完善垂直管理的护理管理体制，加强护理人员绩效考核制度，在2010年全院医务人员绩效薪酬改革的基础上，护理部将征得院委会的同意，落实护理绩效按层级岗位、专业岗位的分配机制，真正使护理绩效管理向一线护士倾斜，体现护士工作量、技术难度和高风险价值。

3、按《优质护理服务示范工程》评价考核标准，床护比要求达到1：04，根据陈村医院三年护理人力配置计划，逐步充实临床一线护士数量，2011年拟新招聘护理人员30人，逐步改善临床一线护士 不足现象，确保手术室、ICU、急诊、产房等岗位的护士配置，力争临床一线护士占护士总数的比例达到95%以上。

4、结合实际，探索实施护士的分层级管理新模式，采用以临床护理工作量为基础的护士人力配置方法，依据岗位职责、工作量和专业技术要求等要素实施科学调配，最大限度保证护理人力资源的合理应用，不断提高我院护理组织管理的工作能力。

5、在ICU、急诊、产房等高风险科室探索实行护理组长带班制管理模式，明确职责和任务，切实保障护理安全。

6、拟成立陈村医院护士应急机动队伍，从各临床科选拨临床经验丰富、综合素质高、临床应急能力强的护理骨干组成应急队伍，进入应急调配机制。对机动队伍成员优先给予外出学习培训的机会，不断提高综合能力，确保能胜任各科的应急工作，真正发挥医院护理骨干的作用。

（三）切实落实基础护理职责，公示分级护理标准，改善护理服务

1、提高对基础护理的认识，在2011年上半年创“二甲“医院”，落实基础护理的基础上，拟在全院召开落实基础护理经验介绍，交流心得，特别是ICU落实基础护理的经验分享，作为全院推广的标杆。

3、保证一线护士相对足够，力争三年内床护比达到1:0.40，使每个护士管床不超过10个病人，这是落实好基础护理工作的基础

4、充分利用和发挥好实习护生的作用，将基础护理工作列入每位实习护生的工作和学习重点之一。

5、全面落实护理职责。责任护士要全面履行护理职责，为患者提供整体护理服务。基础护理工作必须落实到人，落实到岗位职责，落实到监控职责，将基础护理项目真正纳入各级护士的考核之中，尤其是将危重病人的基础护理的落实及基础护理质量的监控纳入到护理组长的职责中。

6、重视培训：规范基础护理小组的工作，2011年对所有的基础护理项目进行规范，并对全院所有的助理护士和初级责任护士和实习生进行培训，同时要充分发挥高年资骨干的传帮带作用。对不同年资的护理人员要提出不同的要求，一级管一级，层层把关、责任到人。

7、管理保障

（1）调整早上上班时间为早上7:30，护理人员提前上班，为落实基础护理提供保障。

（2）深化护士管床责任制的落实，责任包干到人

（3）进一步推行床边工作站的试点工作，将护士还给病人

（4）根据《广东省临床护理质量评价指南》修订基础护理质量标准，把考核重点转到病人的需求是否满足，病人是否满意上。

（5）质量管理前移，将控制转化为管理，将质控重点放在病人护理的过程中。在广东省《护理管理工作规范》的基础上，结合我院的具体情况继续加强结构面的质量建设。

（6）修订基础护理的具体操作流程和指引，使基础护理操作规范化、科学化和流程化

（7）提高护士长的管理水平，护士长的工作下放到病人床边，加强基础护理落实的监督，保证病人安全，每月由护理部、护士长及护理组长对科内基础护理实行三级质量控制，调动护士的工作积极性，实行分工负责，认真落实。使基础护理质量始终处于监控状态，确保各项护理措施落到实处。

（8）基础护理质量与护士绩效考核绩效分配挂钩。

（9）逐步实践和完善临床护士分层级管理制度，建立专科护士、高级责任护士、初级责任护士队伍，形成结构合理的梯队。

（10）继续深化连续性排班的内涵，逐步达到连续、均衡、层级、责任的原则。进一步落实护士个人管床+小组承包责任制+床边工作制，确保责任护士对所负责的患者提供连续、全程的护理服务，增强护士的责任感，密切护患关系。

（四）发展专科护理，提升护理内涵

2011年我院重点发展的护理专科是ICU、产科、五官科、骨科、血液净化科。要求各相关科室制定本科室的专科护理培训计划，在创“二甲”医院的基础上，进一步整合、优化专科护理流程、指引，对科室工作，特别是对低年资护士真正起到指导性作用。主要做好以下几方面工作。

1.通过广东省护理学会提供的专科护士培训认证平台，鼓励符合条件的护士报考专科护士培训班，目前我院已有一名护士参加2011年急诊专科护士培训。计划在今后的几年内，加大对专科护士的培养力度，提供其发展发挥的平台。为培训我院的专科护士注入更多的新鲜血液，对提高我院的专科护理水平将起到良好的促进作用的。

2.加大专科护理培训力度，尽可能安排重点科室的护理骨干外出参加专科护理学习班，争取外派进修学习的机会。

3.发展专科：血液净化科是今年新开设的专科，目前正在筹建之中。计划由外派进修回来的护士对全院护士进行前期的认知培训，再根据医院的总体计划，有针对性地进行专科培训，开科后进行一对一的专科护士的培训带教工作。

4. 根据我院的特点，在发展特色专科、重点专科的契机下，护理要紧跟医疗业务发展的需要，认真抓好专科建设中护士能力的培养，充分利用全省的资源，采取请进来的方式进行培训交流学习和充电，2011-2012年重点培训的专科护理是伤口专科、危重症专科、糖尿病专科、老年专科。

5.充分发挥好现有的3个专科护理小组的作用，真正达到对护理部的决策起到协助和参考作用，各科室在2010-2011年初成立的各专业专科小组的基础上，发挥各专业小组的职责，以带动专科护理的发展。

6.重视个案积累工作，在特殊专科，尤其是急诊、ICU、老年病人等进行特殊疑难病例的积累，2011年在全院护理组长、高级责任护士中全面培训个案护理和床边综合能力，并逐步落实疑难特殊病例积累及分享汇报制度。

（五）完善临床护理质量管理，并持续改进

实行院长领导下的护理部－护士长（组长）－全体护士的三级质量管理监控，落实护理质量的持续改进，建立前瞻性管理体系，变事后控制为事前控制，加强指引与规范，落实护理不良事件的登记分析、上报分享管理。

1.全院建立前瞻性质量管理体系及全员共同落实患者安全目标的制度和氛围。

2.持续护理质量改进---建立三级质量管理网，尤其是发挥护理组长的职责，为下级护士提供临床指导；将质量监控与交接班、查房等核心制度的落实相结合。

3.改变护理部质量管理的模式

（1）改革护理行政查房的形式、内容和重点，强化护理行政查房的内涵，确保有计划、有重点、有跟进

（2）改革护理质量委员会结构，撤销以往的检查小组为护理标准组、监察组及促进组，并尝试运作

（3）充分发挥各专科护理小组的质量监察作用，为护理部决策提供参考。

（4）强化日常护理质量监察，制定护理质量日常巡查表及监察计划，并修订监察标准

4. 重点加强是护理核心制度的落实

（1）查对制度，跟进信息系统医嘱执行和查对制度、给药查对制度，修订口服药查对制度、流程并监督落实。持续跟进身份识别制度，确保护理安全。

（2）将交接班制度的落实纳入到日常护理监察的重点，全院规范并持续跟进

（3） 加强查房制度的落实，在全院进一步修订查房制度的指引，并进行示范和培训。

（4）加强护理会诊制度的落实，尤其是院内疑难病例大会诊制度的意识和落实。

（5）将护理告知制度的落实纳入工作重点，继续2010年告知内容的修订，2011年制定住院患安全告知、侵入性操作告知等

（6） 护理文件书写制度，2011年全院实施护理文书床边记录制。

（7）护理不良事件的上报登记制度，2011年重点是强化非惩罚性不良事件上报制度、简化科室登记的指引、不良事件的根本原因分析的培训、指导和实施，并拟进行每季度的不良事件根本原因分析的安全论坛活动。

5.修订十一大专科的十大质量安全目标的落实，并根据存在的问题不断深化，并逐项进行监察。

6.继续进行结构面的护理质量建设，2011年拟完成护理仪器使用指引、住院患者安全告知、病人安全作业指引、护理监察标准、护理技术操作规范、核心能力培训手册等，到2011年底基本完成结构面的质量建设基础。

8.重视ICU、手术室、供应室、产房、急诊等特殊部门的质量控制和监管，每月有计划地对其质量进行专项的督导和指引，并进行专项的护理查房。

9.按照护理质量指标计划，2011年继续按照指标计划，对14项基础护理指标和47项专科护理质量指标进行定义、计划、指引、培训、监控、改进的系统化管理。

10. 拟引用风险管理的方法，在全院初步进行风险管理方法的培训。

（六）探索建立多层次、多专科、岗位结合、科学规范的临床护士培训制度

1、强化急诊、ICU、手术室、产房4个专业的护士核心能力培训方案并落实，强调个人读书笔记和个案积累工作的逐步落实

2、落实分层级培训的制度，2011年针对护士长、护理组长、初级责任护士、新毕业生，拟进行为人处事、RCA根本原因分析、身份辨识、压疮管理、护理评估、护理领导力和执行力、新毕业生岗前培训、危重病人管理、安全目标管理、风险管理、服务礼仪等培训。

3、进一步完善新毕业护士的培训教育计划。以岗位轮训为主，护理部集中培训考核为辅，培训知识、技能和态度为目标，培训临床分析问题解决问题能力。

4、充分发挥医院和科室专科小组的作用，落实相应培训工作。

（七）深化“以病人为中心”理念，丰富工作内涵

1、规范护理工作服务流程

包括基本护理服务流程和基础操作服务流程两大部分，内容涵 盖出入院护理、晨间护理、测量生命体征等二十一项护理服务项目，其目的在于规范护理服务行为，严格护理管理，提高服务质量。在此基础上，各科还要规范本专科常用专科护理操作服务流程。

2、强化“五常法”规范工作环境

护士站、医护办公室、治疗室、换药室和病房都是护理人员的工作环境。为了营造安全、舒适、整洁、高效的工作环境，我们将在以往实施“五常法”的基础上，通过“常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律”进一步规范全院的环境建设，提高工作效率，减少工作失误，为病人提供良好的就诊环境，进一步提高病人的满意度。

3、转变护理服务观念，降低服务投诉，力争“零投诉”

（1）——全面落实首问负责制。凡是患者或其家属询问的事情，第一位接待的护士要负责到底。

（2）——服务责任制。每位住院病人都有确定的主管医生和主管护士，对患者全程负责、全程服务。实行限时服务，如病人入院，要求值班护士在5分钟内办完入院手续等，让患者五个知道：知道患的什么病，知道应该做什么检查、知道治疗方案、知道药物名称及服法、知道注意事项及复诊时间。

（3）——服务品牌化。制定各个环节的流程和服务规范，从入院接待、入院宣教、测量生命体征、各种治疗、重症监护、辅助检查、晨间护理、巡视病房、指导功能锻炼、出院指导等各环节，都制定详细的服务标准，实行整体护理，把人性化理念注入标准化动作，形成自己的品牌。每个科室和部门都要形成自己的服务品牌和特色。

（4）——明明白白看病。严格执行收费标准，各科护理站设有费用查询系统，患者可随时查询费用使用情况，实行“一日清单制”，请患者确认签字，明明白白看病，清清楚楚消费。

（6）——实行延伸服务。对所有出院病人继续实施出院随访活动，为各种慢性病患者建立简要档案，定期电话随访。

4、塑造良好的护士形象，重视服务礼仪培训工作

（1）加强仪表着装、服务语言、行为举止的规范性，按照陈村医院礼仪规范执行。

（2）强化护士礼仪服务小组的工作，加强礼仪的规范、培训和监督工作。

5、开展医院护理文化建设活动

（1）庆祝5•12护士节之际，举办护理沟通场景演示竞赛。

（2）表彰年度优质护理服务先进个人

（3）举办护士礼仪形象大赛

（4）举办心肺复苏竞赛

（八）完善临床支持保障系统

全院职工高度重视“示范工程”活动，把此项工作做为医院“抓服务、树形象”的重要契机，将创建“优质护理服务示范病房”视为全院性的工作，动员各方面力量为落实临床护理工作目标提供支持和保障。使一线从事基础护理的护士数量得到保证，将时间还给护士，将护士还给病人，实现优质护理服务的目标需要全院职工的共同努力。

1.强化外送小组的职责，在以往工作的基础上，2011年要完成的工作是后勤系统送药到病房的工作，达到全部外送工作由后勤支持系统完成，护士在病人床边工作

2.后勤保障部建立巡视机制，主动发现、解决各种设备存在的问题（水、电、供暖、仪器、门、窗、桌椅等）。

3.物资保障：继续增加和更新相关的护理用具设备，2011年需要配置的用具主要防足下垂、防静脉血栓及过床易等护理设备。

4. 营养科、餐饮服务支持：解决治疗饮食需要，餐饮部增加饮食品种，保证质量。

5.建立医生工作站，由医生直接录入医嘱，减少护士工作者。

（九）加大宣传力度，树立典型，以点带面，打造“一切为了患者”的良好的医院护理服务文化。

1.借助院宣传工作部平台，通过宣传板、院刊、网络等积极宣传此项活动的意义，及时反馈创建活动进程和先进集体、先进个人典型事迹。

2.补充和落实《患者安全目标》要求的警示标牌和标语，设立安全用药等警示标识。

3.病房制定宣传栏、宣传册等措施等，营造起浓厚的创建氛围。制订《基础护理服务规范》宣传板在试点病房公示，让社会、患者及家属监督检查我们的工作。

4.开展评选“创建活动服务标兵”活动，每月由病人评价护理工作，年底产生2-3名服务标兵，以其为榜样，运用激励机制，鼓励好人好事，带动全员提高工作的质量。

五、工作要求

（一）提高认识，加强组织领导。

开展“示范工程”活动是提高我院护理服务质量深化护理服务内涵的攻坚战，需要全院各部门及全体护理人员的共同努力。全院各级领导要高度重视，精心组织，严格落实，确保活动目标的实现。

（二）以落实基础护理服务为重点，全面提高护理质量

认真贯彻落实“示范工程”活动的各项措施，明确职责、周密部署，鼓励临床各科室结合自身实际，创造性地开展工作，发扬求真务实的工作作风，真抓实干，扎实稳步开展工作。

（三）加强指导检查，确保取得实效，实现目标。

注重患者对护理服务的感受和评价，通过自查交流和分享，切实加强临床护理工作，落实基础护理，改善临床护理服务，提升患者满意度。