近年来，我国护理不良事件引起了社会的普遍关注。临床护理不良事件不但增加患者的痛苦与医疗费用，更影响医院的效率及信誉。

常见的护理不良事件有:管路滑脱、压疮、跌倒、输液相关事件、给药错误、坠床、分娩意外、识别错误、患者自杀、烫伤等等。

长期以来，护理安全管理多采用“案例管理”的方法。在医院内部，护理人员的职称晋升、年终科室护理评比等通常都与每年的严重不良事件发生率相挂钩，这就造成了护理人员和科室护士长不愿自动上报不良事件，最终为更严重的安全事故埋下隐患。

建立科学合理规范的不良事件管理体系是医院提高护理质量的首要任务，不良事件上报管理应明确强制报告和自愿报告的范畴，基层医院应结合自身情况建立有效畅通的不良事件上报系统，让护理人员可以及时采取拯救措施，有效减少不良事件发生率，杜绝恶性事件发生。

建议与展望

一、设立无惩罚原则

没有人愿意故意犯错，人谁无过? 过而能改善莫大焉。在基层医院，许多当事护士因为害怕受到惩罚、名誉受损，不敢或不愿意主动报告。对此，医院应该采用人性化管理模式，对于不良事件的管理应该对事不对人，努力推进无惩罚原则的实施，营造一种积极的氛围，从而提高护理人员对护理不良事件的上报率。

二、加强流程管理

强化安全管理理念，制定突发公共事件应急流程，加强重点环节安全隐患预防管理。医院可以借用信息技术平台作为预防措施的工具，加强新技术、有创技术的准入管理，并制定相应的预防措施，实现不良事件的科学规范管理，从经验中汲取教训。

三、强化对低年资护理人员的“三基”培训

护理人员从学校毕业后只获得工作中使用得上的10% 的医学护理知识，其余90%要通过继续医学教育才能取得。据统计分析，低年资护士在不良事件发生率中占比最多，而随着工龄增长不良事件的发生率也会随着降低。因此，护理部应制订护理安全专题培训，将好的护理经验传递给低年资护理人员，并将护士的“三基”考试成绩纳入护士的工资待遇，有效减少不良事件发生率。

四、建立护理不良事件上报管理平台

护理不良事件发生率是衡量护理管理水平和护理质量的重要指标。通过建立健全护理管理制度和信息化平台对潜在的不良事件进行科学预防管理，强化护士安全意识，提供合理有效的处理方法，可以最大限度地避免护理不良事件的发生，达到护理质量的持续改进，从而提高整个医院的医疗管理水平。护理不良事件上报管理平台应做到以下几个方面：

1.确保病人信息准确无误

自动获取病人信息与病人相关的诊疗、检查、检验、用药、手麻、监护等数据，有效确保病人相关信息的准确性和全面性为后续对事件进行处理和分析提供数据支持。

2.上报内容真实可靠

可以运用扫描、录音、录像、拍照等多媒体技术，代替解决文字表述不清晰而容易造成误解的问题，通过对不良事件的真实记录和场景客观还原，有助于不良事件处理和分析工作的有效开展。

3.操作方便快捷

通过对病人及其相关数据进行整合、过滤、筛选和呈现，最大限度减少信息录入的工作量，快速完成不良事件的上报操作。

4.及时消除安全隐患

通过云应用，让医护人员特别是管理层人员摆脱场地限制，可以随时随地在第一时间接收处理各类不良事件，更加及时地控制已发生的不良事件的发展态势，并且还能更及时地消除安全隐患而避免不良事件的发生。

5.信息保密

系统能自动对用户所上报的不良事件信息中的敏感内容进行加密和权限分级管理，确保信息存储和信息传阅的安全。

6.符合医院等级评审和国际JCI要求

系统应具备基础管理、用户管理、流程管理、填报记录消息通知、事件处理、事件监督以及分析防范等八个功能，符合医院等级评审和国际JCI的各项评审实施细则可通过对数据的综合剖析和预警提示，促进在输血事件感染事件、药品事件医疗器械事件、护理事件、意外不良事件、甚至后勤保障、信息安全、行政管理等各个方面实现持续改进和不断优化，达到提升患者医疗安全的目标。

7.隐私保护与上报鼓励

系统应倡导积极上报和自愿公开的持续优化模式。通过保护隐私让医护人员更愿意及时上报不良信息,并分享给其他同事以避免同类事件的再次发生。

8.支持分发和自动流转

支持一键上传，支持事件分发和系统自动分流，并且与相关系统实现数据同步，无需多处重复填写，提高数据准确性，减少工作量。

kejin不良事件管理系统v6.2除了满足以上8点要求外，还支持用户通过微信企业号更及时、更快捷地进行不良事件的上报、接收、分派、跟进等事务处理，并通过对不良事件相关原因的全面分析总结，有效帮助医院加强质量控制、提升患者安全、减少不良事件发生，为进一步改进（PDCA）提供数据支持。

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