公共卫生服务典型案例材料

“全科-专科—健康管理联动”，有序推进高血压、糖尿病患者“医与防”管理有序融合开展

一、背景

《**市基本公共卫生服务项目管理办公室关于印发广州市基层慢性病医防融合工作方案（2021-2023年）的通知》及区有关文件要求，我院积极探索构建“未病早预防、小病就近看、大病专家治、慢病有管理、转诊帮对接”的医防融合机制，提升医疗服务能力，扎实家庭医生签约服务内涵，进一步做实做细国家基本公共卫生服务项目工作，让辖区群众享受到更优质、更连贯的基本医疗和基本公共卫生服务。

二、工作措施及过程

我院积极推动全科诊室、家庭医生签约室、慢病门诊及公卫科慢非组有效有序联动开展服务，实现“全科-专科—健康管理联动”健康管理的新局面。针对慢病门诊高血压、糖尿病患者依从性高的特点，在本院慢病门诊旁设置家庭医生签约服务区，通过长处方治疗和免费健康管理、评估，提高高血压、糖尿病患者自愿签约基本报或免费包服务的意愿，有效推动高血压、糖尿病患者签约服务，保障提高签约率、就诊率、复签率及签约人群的动态规范管理服务，慢病门诊医生根据家医团队随访评估高血压、糖尿病患者病情情况进行治疗方案的调整，并指导团队护士及公卫人员对患者的复诊情况、体检结果、健康教育等进行跟踪管理，对病人做出个性化的健康教育与宣教，督促患者规律服药以及按时复诊，以加强对病人的全程、综合、规范的管理，实现医防动态联动，及时发现、诊断和处理患者并发症，通过对并发症危险因素的评估及筛查，指导患者学会防治并发症的方法，尽早发现并发症并进行及时的治疗，延缓糖尿病和高血压病并发症的发生和进展，减低致残、致死率，提高生活质量，减轻社会经济负担。

三、工作效果

（一）高血压患者健康管理：2022年***辖区高血压患者核定任务数3068人。截止到12月31日，我院共管理高血压患者3585人，任务完成率116.85%（年度指标要求100%）；规范管理高血压患者2349人，规范管理率为65.52%（年度指标要求61%）；管理人群中血压得到控制的有2750人，血压控制率为76.71%（年度指标要求40%），高血压患者体检人数为2674人，体检率74.59%。

（二）糖尿病患者健康管理：2022年我***辖区糖尿病患核定任务数966人。截止到12月31日，我院共管理糖尿病患者1129人，任务完成率116.87%（年度指标要求100%）；规范管理糖尿病患910人，规范管理率为63.95%（年度指标要求61%）；管理人群中血糖得到控制的有635人，血糖控制率为56.24%（年度指标要求40%）。年度糖尿病患者体检人数为人877，体检率77.68%。