研究目的:通过梳理家庭医生签约服务相关理论和国内外家庭医生签约服务研究现状,构建家庭医生签约服务实施路径研究框架,以此为基础归纳分析典型案例地区家庭医生签约服务实施路径及效果,探讨影响家庭医生签约服务的关键环节,以期为我国家庭医生签约服务提供实践建议。研究内容:一是分析典型案例地区家庭医生签约服务社会经济环境;二是研究典型案例地区家庭医生签约服务实施路径;三是分析典型案例地区签约服务实施效果;四是总结经验,为我国家庭医生签约服务提供实践借鉴。研究方法:本研究利用文献研究法对家庭医生签约服务相关理论和研究等进行梳理和归纳;通过现场调研利用调查问卷、个人深入访谈及专题小组访谈,以杭州市江干区、滁州市定远县、成都市武侯区做为调研地区,收集三地区家庭医生签约服务相关资料;通过主题框架分析法,深入挖掘和比较典型案例地区家庭医生签约服务实施路径及特色经验;采用统计描述法描述典型案例地区家庭医生签约服务实施效果。研究结果:1.典型案例地区社会经济环境三地区经济发展水平、医疗卫生事业发展水平及调研机构卫生服务能力不一。江干区和武侯区经济发展水平较高,医疗卫生资源也较为丰富。定远县经济发展水平较低,且医疗卫生资源缺乏。

此外,江干区调研机构服务卫生能力较强,定远县调研机构卫生服务能力较弱。2.典型案例地区家庭医生签约服务实施路径分析调研地区经过积极地探索,形成了具有本地特色的签约服务模式。在签约服务主体方面,三地区均组建了以全科医生为核心的家庭医生团队,其中武侯区和江干区调研机构进行了团队重组,引入“家医助理”,定远县调研机构组建“县+乡+村”三级服务团队,提高了团队服务能力。在服务内涵方面,三地区均以基本公卫、基本医疗和个性化服务为主要内容,武侯区和定远县采用服务包的形式为居民提供服务。同时三地区均在就医,转诊、医保,用药等方面提供优惠措施吸引居民签约。在筹资支付方面,江干区以财政补助为主,定远县以个人购买服务包为主,武侯区签约费由个人、基本公卫经费共同支付,签约服务费均用于奖励家庭医生。在激励考核方面,三地区均在人才使用、在职培训、收入分配等方面采取多种措施激励家庭医生,如将签约费作为绩效增量按不同的比例奖励家庭医生,定远县和江干区在基本公卫经费和收支结余使用方面也给予一定的补助,定远县新农合也给予了一定的支持。武侯区实行“标准工作当量”的计件工资制度,多签多得。此外,三地区均建立了严格的考核体系,考核结果与签约费挂钩。

在信息化建设方面,武侯区和江干区利用信息化平台,实现了信息的互联互通,构建区域共享中心,加强信息共享。定远县信息化建设滞后,未实现信息互联互通。在政策保障、协同服务和宣传方面,三地区均出台一系列的相关政策,提供签约服务政策支持,各相关部门加强配合,促进签约服务的落实,组建医联体,加强服务的协同,采用多种方式宣传签约服务,提高居民知晓度。3.典型案例地区家庭医生签约服务实施效果基本医疗服务方面,2015-2016年间,三地区所有调研机构签约患者门诊人次、签约患者转诊人次均有一定幅度的增加。基本公卫服务方面,定远县和武侯区调研机构高血压和糖尿病规范管理率和控制率均有不同幅度的增加,而江干区调研机构高血压、糖尿病规范管理率有一定幅度的下降,但是其血压血糖控制率却有所增加。在签约率和续约率方面,武侯区调研机构签约率最高,三地区调研人群中有超过50%的人表示愿意续约;在家庭医生工作负荷方面,三地区大部分调研医务人员均认为与签约之前相比,工作负荷有一定程度的增加,仅江千区少部分人认为工作负荷无变化。在家庭医生积极性和满意度方面,定远县和武侯区仅有少部分(50%)调研人员表示满意且具有积极性,而江干区则有超过50%的人员表示满意且具有积极性;在居民满意度方面,各调研地区中,均有超过50%的签约人群表示满意,其中定远县调研人群满意度为89.7%。

结论:签约服务内涵、筹资支付机制、绩效考核机制、协同服务以及信息化建设对落实签约服务产生了一定的影响,基于此得出以下路径供其他地区参考:在签约服务内涵方面,应基于居民需求提供个性化服务,丰富签约服务内涵,多渠道吸引居民签约;在筹资支付方面,充分发挥医保筹资支付作用,探索医保按人头支付签约费,扩充签约费筹资渠道,加大财政支持力度,鼓励个人支付个性化服务包;在激励考核方面,完善家庭医生收入分配方式,建立以签约费为导向的绩效考核体系,采取多种措施提高家庭医生积极性;在协同服务方面,充分发挥医联体优势,明确和畅通转诊渠道,加强机构之间的服务协同;在信息化建设方面,建立家庭医生签约服务平台,实现各医疗系统的互联互通,建立区域共享中心,实现区域优质医疗资源的共享,提高工作效率。其他地区在学习三地区经验时,应该注意到每个地区有其独特的背景和条件,应立足于本地的实际情况,才能将三地区推行家庭医生签约服务的有利经验更好的运用到实践中去。建议:基于本研究结果,提出以下建议:突出个性化签约服务内容,提高居民签约积极性;充分发挥医保支付作用,扩充签约筹资渠道,促进签约服务落到实处;进一步完善家庭医生团队的收入分配与考核机制,提高家庭医生积极性;依托医联体建设,加强机构间协同服务,促进居民合理就诊;强化信息化支撑,提高签约服务效率。