延伸护理（TransitionalCare）:也称为延续性护理、延伸护理服务、过渡期护理是指当患者在不同地点之间（如从医院到家庭）或在同一地点不同照护等级（如医院的不同科室）之间的变动或过渡时，为保证健康照护的协调性和连续性而设计的一系列措施。是指综合评估患者的状况，促进从医院到社区或家庭的延续性服务的实现。是指确保常规随访的持久性。是指患者与医护人员就设定的特定目标而进行的相互合作。是指医护人员之间或医护人员与患者的照护者之间的沟通协调。综合性延续性合作性协调性是一个多学科人员的综合性组织，是一个延续性护理团队。医生高级实践护士社区护士家庭护士药剂师社会工作者理疗师其他卫生服务人员等患者在不同的医疗场所转诊过程中确保患者信息的精确性。信息的延续在整个医疗服务系统中，确保患者得到延续性的健康照护。管理的延续关系的延续在患者接受不同的健康照护者提供服务的同时，也一直保持忠诚和信任的“医-护-患”关系。内涵通过面对面的沟通，有效提高患者出院后对治疗的依从性，还能进行查体及心理照护。缺点：实施成本高，时间受限制家庭访视电话随访最容易实施及普及的一种方法网络平台基于网络平台的健康教采用对接服务形式使出院患者的护理需求得以延续，降低再入院率。

延续护理中心向患者家庭提供健康维护知识1、常规随访，建立随访档案2、健康指导，解决健康问题（造口护理，导管维护，透析护理等）医院护士参加护理会诊、查房、专业技能培训与社区护士合作共研1、对患者的不良生活习惯进行及时纠正和指导，提高患者的遵医行为，帮助患者早日康复，回归家庭和社会。2、是近年来倡导的一种人性化服务模式3、是优质护理服务理念的创新和拓展。医改政策惠民利民的具体表现三方得益病人至上的优质护理理念—全程连续护理服务的体现护理专业价值的体现1、病人住院天数，医疗费用，感染风险下降2、缓解病人看病难，医疗资源有效利用3、病人健康持续维护，降1、入院-----住院-----出院（全程直线连续服务模式）2、入院-----住院-----出院-----社区（全程曲线连续服务模式）1、医院护士护理服务作用点2、社区服务功能放大3、护士的价值5年以上临床工作经验，熟练掌握各种常见病和多发性疾病的护理措施。实施延续护理的护士必须具备了过硬的业务素质，才能够保证延续护理取得理想的效果。丰富的专科知识和受过本专业技能的培训除了要具备广博的专业知识，还要有良好的沟通互动能力，能够与病人进行有效的交流和沟通。

由美国宾夕法尼亚大学研究的“APN延伸护理模式”在患者入院后制定全面的出院计划、出院后的规律家访、电话随访计划等保证患者可随时通过电话与高级实践护士联系显著减少了患者返院次数和降低了医疗费用2002年居家护理模式引入香港，开展了针对糖尿病、慢性肾病、慢阻肺等多项慢性疾病的延续性护理研究，并在此基础上提出了4C特色的延伸护理模型：comprehensiveness全面性全面性collaboration合作性合作性coordination协调性协调性continuity延续性延续性实施个案管理降低了医疗费用，也满足民众对医疗护理的需求护理门诊家庭护理长期照顾中心老人护理院临终关怀等等……脱节家庭社区养老院医疗费用消耗国家医疗资源医院开设了护理专科门诊：PICC置管维护、造口等专科门诊，及时接诊门诊或其他科室的患者，为患者提供专科护理。PICC伤口造口换药室我院成功开展了B超引导下PICC置管技术，对一些静脉条件相对差，传统置管方法不能完成，但又要求留置PICC导管的患者解决静脉通路问题，避免了反复穿刺给病人带来的痛苦，为保证治疗的连续性提供了保障。•我院伤口造口换药门诊为慢性伤口、造口病人提供了高质量丏业系统的护理。

建立了医院微信公众号，科室微诊室、科室病友QQ群等多种形式网络健康教育平台。我院血透室定期开展的肾友联谊会，成为患者温暖的康复之家。患者出院后并不意味着病情的完全康复，常常需要回到家中继续休养，若患者出院时不具备自我护理的能力，且无专业人士提供相关指导，可能会导致恢复不佳，甚至病情的恶化，因此，出院后的过渡区护理仍然十分重要。可以避免：不必要的在入院不必要的不良健康结局，如并发症不必要的医疗花费，等„《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）》指出，到2015年，全国所以三级医院和二级医院要全面推行责任制整体护理的服务模式，落实护理职责，加强内涵建设，“以患者为中心”的护理服务理念得到进一步深化，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务，鼓励医院对出院患者实施回访和延续护理服务，推动护理事业全面、协调、可持续发展。《中国护理事业发展规划纲要（2016-2020年）》指出，到2020年，优质护理服务覆盖面不断扩大，延伸至县级和基层医疗机构；责任制整体护理服务模式全面推行，护理专业内涵更加丰富，群众获得感显著提高。鼓励医疗机构充分发挥专业技术和人才优势，为出院患者提供形式多样的延续性护理服务，将护理服务延伸至社区、家庭，逐步完善服务内容和方式，保障护理服务的连续性。

三级综合医院评审标准实施细则（2011版）：加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度，开展多种形式的随访，不断提高随访率。无规范的服务体系模式信息平台局限相关收费、保险政策欠缺健康相关专业服务支撑：配套建设不完善无行服务距离问题硬件设施：条件较差外出上门随访时携带的设备较简易药物简单人手的限制执业权限问题经验与专业能力的限制其他多学科团队人员的参与：少多学科团队人员的参与：少医院护理人员：人手不足，医院护理人员：人手不足，缺乏专业岗位缺乏专业岗位社区护理人员：人手不足，社区护理人员：人手不足，专业素质参差不齐专业素质参差不齐护理人员无开具医嘱的权利，只能用力所能及的护理措施简单处理，不能自行使用药品专科评估专科评估、、判断与处理能力判断与处理能力沟通与交流能力沟通与交流能力对突发情况的处理能力对突发情况的处理能力对复杂健康问题的处理能力对复杂健康问题的处理能力如护理人员的薪酬问题，劳动强度问题患者与家属对延伸护理服务的接受度大众对延伸护理服务的知晓度问题大众对延伸护理服务的接受度问题患者的身体状况听力或语言问题，影响沟通交流对复杂健康问题的处理能力其他患者和家属的维权意识较强患者的社会、经济、信息状况患者的社会支持：如空巢老人、失独老人患者对高科技的运用情况：如手机APP、网络的使用等延伸护理是一项探索性的护理工作，也是我们护理职业发展的一个新方向，对于每位参与延伸护理的护士来说，是机遇也是挑战。期望此项工作在实践中不断成熟。成功的关键谢谢观赏！