（Suitableforteachingcoursewareandreports）延续护理主要内容❤一、延续护理的概念❤二、延续护理的服务模式❤三、延续护理服务的对象❤四、延续护理服务的内容❤五、延续护理对护士的素质要求❤六、国内外延续性护理实践❤七、延续护理的临床应用❤八、延续护理的发展思路一、延续护理的概念延续护理—定义❤延续护理是通过一系列的行动设计,用以确保患者在不同的健康照护场所﹙如从医院到家庭﹚及同一健康照护场所﹙如医院的不同科室﹚得到不同水平的协作性与连续性的照护，通常是指从医院到家庭的延续，包括经由医院制订的出院计划，转诊，患者回归家庭或社区后的持续随访与指导。延续护理—产生的背景❤20世纪80年代,美国实施了医疗保险制度改革（DRG－前瞻性付费制度）。❤2007年美国医保支付委员会统计18％的医疗保险受益人30天内再入院。❤美国老年患者及慢性病患者不断增多，相应医疗负担和医疗费用呈现不成比例的高速增长，为了解决这一问题，政府的决策者、纳税人及其他利益的相关机构，开始致力于协调健康服务的改革。延续护理—产生的背景❤美国宾夕法尼亚护理学院率先开展了一项为提早出院的老年患者提供“延续护理干预”的临床试验，对于减少患者返院次数和降低医疗用费取得了显著效果。
❤美国科罗拉多大学－丹佛分院通过实验发展出一种以“高级实践护士(APN)”为主导的延续性护理模式，其服务对象是因各种内外科疾病住院治疗后回家中休养的慢性病患者，通过制定综合性的出院后的护理计划，使患者在出院后能够得到延续的、适当的护理服务。❤延续性护理逐渐应用于临床。❤患者信息的延续：患者在不同的医疗场所转诊过程中确保患者信息的精确性。❤医疗护理服务的延续：在整个医疗服务系统中，确保患者得到延续性的健康照护。❤医护患关系的延续：在患者接受不同的健康照护者提供服务的同时，也一直保持忠诚和信任的“医-护-患”关系。延续护理—含义延伸优质护理服务：“三方延续”向出院患者提供院外健康指导❤常规随访，建立随访档案❤健康指导，解决健康问题❤（造口护理，导管维护，透析护理等）一方延伸优质护理服务：“三方延续”向社区护士提供专业技术支持❤医院护士参加护理会诊、查房专业技能培训❤与社区护士合作共研二方向患者家庭提供健康维护知识❤对患者的不良生活习惯进行及时纠正和指导，提高患者的遵医行为，帮助患者早日康复，回归家庭和社会。❤是近年来倡导的一种人性化服务模式❤是优质护理服务理念的创新和拓展。延伸优质护理服务：“三方延续”三方延伸优质护理服务：“三方得益”医改政策惠民利民的具体表现❤病人住院天数，医疗费用，感染风险下降❤缓解病人看病难，医疗资源有效利用❤病人健康持续维护，降低返院率一方病人至上的优质护理理念—全程连续护理服务的体现❤入院-----住院-----出院（全程直线连续服务模式）❤入院-----住院-----出院-----社区（全程曲线连续服务模式）延伸优质护理服务：“三方得益”二方护理专业价值的体现❤医院护士护理服务作用点❤社区服务功能放大❤护士的价值升华延伸优质护理服务：“三方得益”三方延续护理—特点❶延续性护理具有复杂的多维度、多机构、跨专业的属性。
❷延续性护理的特征：❤综合性：是指综合评估患者的状况，促进从医院到社区或家庭的延续性服务的实现。❤延续性：是指确保常规随访的持久性。❤协调性：是指医护人员之间或医护人员与患者的照护者之间的沟通协调。❤合作性：是指患者与医护人员就设定的特定目标而进行的相互合作。延续护理—特点❤在延续性护理模式中，护理工作不再单纯地局限于患者住院期间，护理场所不再受制于各种类型的医院，护理工作也并非仅由护士来承担。❤是一个多学科人员的综合性组织，是一个延续性护理团队，其核心是护理人员，还包括医生、高级实践护士、社区护士、家庭护士、社会工作者、药剂师，理疗师以及其他卫生服务人员等。❤延续性护理是利用一切可能的资源，纵向延伸护理服务的时间，横向拓展护理服务的层次，以尽量满足患者自医院回归家庭和社会后的健康需求。二、延续护理的服务模式延续护理—服务模式❤建立以护士为主的多学科专业合作团队，患者及其家属作为团队一员，对出院前患者进行综合性护理评估，出院后的随访跟进，电话随访和家庭访视等，随访期间及时进行护理评估，根据患者的需求提供个性化护理干预，协调解决患者的健康问题。❤服务对象主要集中在高危，患慢性病的老年人，提供生理，心理，社会全方位的整体护理服务。
延续护理—服务模式❤针对患者具体疾病制定系统的、以循证为基础的延续护理计划。❤建立护士、患者及照顾者的沟通渠道，重视三者之间的协调合作。❤通过健康教育增强患者对疾病的认识和自我护理的技能，影响其对健康的态度和行为，积极参与到自我护理活动中，改善自我护理行为和提高自我护理能力。三、延续护理的服务对象延续护理—服务对象❤有着较高再入院率或出院后对居家护理仍有较高需求的患者❤老年，高龄，独居或缺乏社会支持者❤慢性疾病患者；如糖尿病，心衰，脑卒中，慢性阻塞性肺疾病等❤外科疾病及手术后；如髋部骨折，周围血管疾病，冠动脉搭桥术后❤产妇和早产儿、儿科慢性病❤长期接受放化疗的肿瘤患者❤有反复跌倒史的老年患者❤其他；如大小便失禁，长期置管，需长期换药等四、延续护理服务的内容延续护理—服务内容❤药物指导：药名，药物的不良反应，服用方法，协调用药等❤饮食指导：提供个体化指导❤症状管理与识别：出院后病情恶化症状的识别及应对❤居家环境评估提供相应的建议：侧重于防止老年人跌倒的安全知识❤活动／锻炼指导：活动方式，时间，活动度等❤康复指导：辅助器具的使用，康复的训练等❤社会支持：对有需要的患者及家属帮助联系社工服务❤心理指导：提供心理支持，情绪疏导五、延续护理对护士的素质要求延续护理—素质要求❤5年以上临床工作经验，熟练掌握各种常见病和多发性疾病的护理措施。
❤要有丰富的专科知识和受过本专业技能的培训。❤除了要具备广博的专业知识，还要有良好的沟通互动能力，能够与病人进行有效的交流和沟通。❤实施延续护理的护士必须具备了过硬的业务素质，才能够保证延续护理取得理想的效果。六、国内外延续性护理实践国外延续性护理实践美国❤基于社区的延续性护理模式社区与医院有密切关系家庭医院，日间医院❤基于医院的延续性护理隶属于医院或以医院为主协同社区开展延续护理设立老年急性照护机构：专门为老人设计的无障碍环境，（提高老年人及家属对出院的准备）❤医患合作模式（与患者、家属、社工、照顾者等一起制定出院计划）日本❤有34％的医疗机构设立社区护理站，为出院患者提供延续护理及康复护理工作，使护理贯穿于患者从入院到出院后的整个康复过程。澳大利亚❤患者出院后2周，护士与药师协作进行家访，强调患者的依从性。国外延续性护理实践国内延续护理—实施现状香港❤香港地区最早引入延续性护理模式，开展了针对糖尿病、慢性肾病、慢性阻塞性肺病等多项慢性疾病的延续性护理研究。国内延续护理—实施现状台湾❤双连安养中心❤慈济医院❤荣民总医院❤天主教圣马尔定医院❤建立社区健康卡－定期进行健康体检❤健康教育与咨询－定期进行健康讲座❤心理护理国内延续护理—实施现状台湾❤家庭护理单元❤对健康状况较差的老人，有社区护理人员每日直接进行护理诊断，计划，实施护理程序。
根据需要制定相关康复护理措施。❤对恢复期或慢性疾病病人，指导家属作为“家庭护理员”，教给其简单基本的护理操作，用药方法等相关知识，社区护理人员每周1次或2次家访，检查，指导，监督其护理工作。❤对亚健康老人，由社区护理人员不定时家访，指导老人进行自我护理，加强健康知识宣讲和预防疾病的工作。国内延续护理—实施现状台湾❤医疗支援团队：老人科、牙科、康复中心、居家医疗护理团队、健康管理❤目前，香港、台湾等地区已将延续性护理纳入医院常规护理工作，患者入院时就拟定了出院计划，出院后转到社区进行随访跟进。国内延续护理—实施现状❤2007年起我国内地护理学者也开始将延续护理模式应用于临床实践，主要针对产后、糖尿病、颅脑损伤、高血压、慢性阻塞性肺病、脑卒中以及乳癌根治术后等患者。近年来，查到“延续护理”相关文献数每年都呈递增趋势，说明延续性护理越来越受到广大护理人员的重视。国内延续护理—实施现状❤南方医科大学、珠江医院、暨南大学附属第一医院先后成立了“出院患者延续护理服务中心”，对出院患者进行延续护理服务指导。❤珠江医院开通了延续性护理网站作为医护人员与患者之间交流的平台。并建立了一些相关规章制度和收费标准。
❤武汉同济医院开设免费护士专家门诊及热线电话，为出院后的患者提供咨询。国内延续护理—实施现状❤较多的三级医院开设了护理专科门诊：糖尿病、高血压、PICC置管维护、造口、心理咨询等专科门诊，及时接诊门诊或其他科室的患者，为患者提供专科护理。❤有部分医院对出院患者发放护理指导卡，（饮食，功能锻炼，用药，复诊指导，并发症的预防与观察，心理疏导的方法），发放医院及本科室的联系电话等，对出院病人进行定期电话随访、家访等延续性护理措施。七、延续护理的临床应用延续护理—临床应用❤建立健全患者健康档案，搭建起护患之间友谊的桥梁。❤定期开展健康知识讲座，成为患者的良师益友。❤定期开展病友联谊会，成为患者温暖的康复之家。❤定期电话随访，传递康复信息延续护理—临床应用❤出院指导个体化，把好康复第一关。❤延续的专业护理，为慢性病患者保驾护航。❤创新服务项目，满足患者的实际需求。延续护理—应用效果查阅相关报道:❤病人的幸福指数↑❤病人的自我照顾能力↑❤病人治疗护理的依从性↑❤病人的服务满意度↑❤病人的生活质量↑八、延续护理的发展思路延续护理—“瓶颈”❤护理资源短缺，缺乏时间和精力家访，对患者而言，时间和空间的可及性均比较差。
（仅由出科护士电话随访，经常会出现拒访，电话不符等现象，随访率不高）。❤延续性护理的意识较淡薄，传统意义上，患者出院便意味着患者与医院之间关系的结束，出院后患者只能通过回院复诊才能得到相关的健康信息。❤专科护士培训力度不够，护士无法为所有病人实施更专业的延续护理。❤患者出院后涉及的其他学科问题，如加药，康复锻炼等，不能及时的支持，缺乏团队协作。❤医疗体制所限，享受到延伸护理的人群较局限。❤从循证角度看，在实施中还没有具体全面的方案和完整的记录，在评价时没有客观的指标。延续护理—“瓶颈”延续护理—发展思路❤以社区护士为主导，整合社区卫生及社会公共资源，提供从医院到社区的延续性护理服务，以此为基础，不断完善和发展适合我国国情的延续性护理模式，建立医院与社区的无缝对接、协作关系等。❤规范延续护理服务的内容及操作流程，加强对延续性护理人才的培养，对服务的对象、内容、方式制定出统一的标准，以循证护理为基础，提高延续护理执行团队的干预能力，使延续护理服务达到预期效果。❤医院利用现有的人力资源，建立多学科的延续性护理团队，鼓励患者和家属作为其中的一员积极参与，各专业科室之间应团结合作，为患者提供专业的指导和支持，从而使患者得到全面的综合性的延续性护理指导。
❤重视照顾者在延续护理中的角色地位，照顾者是基础性和日常性照顾工作的执行者和监督者，因而需要充分发挥照顾者在延续护理团队中的重要角色和地位。延续护理—发展思路延续护理—发展思路❤医疗及相关机构需不断完善相关政策制度，增加资金支持，以促进延续性护理的应用和推广，提高其社会认可度。❤延续性护理是确保护理服务连续协调以及提高护理质量的关键。是改善患者出院后的健康状况，预防不良事件的发生，减少不必要的卫生资源浪费等的重要措施，因此医院实施延续性护理已成为必然的趋势。因此，如何开展适应我国医疗体制的延续护理服务模式，为患者提供高质量、多元化的延续性护理服务，还有待于进一步的探索。结语
