出院带药有关规定：参保病人出院时，只能根据病情需要和规定限量提供与疾病治疗有关的药品，原则上不得超过七天量，且出院带药的品种和数量必须在出院记录和出院医嘱中详细记录。

18、医保病人转诊转院应符合哪些条件,怎样办理？

1、参保人员持医保卡在我院住院治疗期间，如因我院医疗技术和设备所限不能诊治的，主诊医生可申请办理向上级医院转诊手续。

2、主诊医生首先电话联系医保办沟通确认，然后填写“武汉市城镇职工基本医疗保险转院审批表”（一式一份，从内网附件下载），科主任签名后由主诊医生送交医保办进行审核，不得由病人本人或家属转交。

3、医保办审批后于每日10：00至15：00间进行网上申报，审批结果在申报当日16：00以后反馈参保人。如有急诊病人需转院的，由主诊医生报科主任同意后，电话联系医保办负责人，核准后办理转院，事后补办相关手续。

4、对未按以上流程操作，发现弄虚作假、冒名顶替、先斩后奏等违规行为，该患者院外治疗费用全额由科室支付。性质严重者追究主诊医生及科主任责任。

5、因目前武汉地区省部属医疗机构已全部（中南医院、陆军总医院）或部分：协和医院（心内科、心外科及肿瘤科），省人民医院（眼科、肿瘤科、心内科、心外科）成为武汉市医保定点医疗机构，161医院已开展伽玛刀手术，武汉市中心医院已开展ECT骨扫描。因此我院因医疗技术或设备限制不能诊治的病人，门诊医生可建议其直接前往上述医院就诊，不须办理转诊手续。

19、何为连续入院？有何要求？如何办理？

连续入院是指医保病人经治愈出院后，因病在五天内再次入住同一家医院治疗。

要求：1、严禁病情未愈而推诿病人出院再申请连续入院；2、严禁当日出院当日申请连续入院；3、住院时间连续但发生相关并发症或因另一疾病转科治疗，不能以连续入院方式办理。

间隔五天以上需入院者，可直接办理入院。

办理流程：经科室主任或副主任医师诊断需办理连续入院的医保患者，由病人作出书面说明，签字并留下电话号码后报医保办备案。

四结算管理

20、医保中心与医院的结算方式有哪几种？

武汉市医保中心以医疗保险金支付能力为前提，以收支平衡为原则，按下列付费方式与定点医院结算医疗费用：

1、职工、退休人员就医、购药、属于个人账户支付的医疗费用，凭社会保障卡（IC 卡）与定点医疗机构划卡结算，个人账户资金不足时，由个人用现金支付，定点医疗机构凭个人账户的划卡记账记录与医保中心结算。

2、一般疾病的住院医疗费用，按住院人次平均费用定额方式；目前，我院医保病人的平均定额为4400元。月度内实际住院统筹支付1低于月度定额结算费用总额的，按月度内结算住院人员实际统筹支付1拨付。月度内实际住院统筹支付1高于月度内定额结算费用总额的，按月度结算定额×月度内结算出院人次来计算。

3、职工、退休人员在门诊治疗属于《武汉市城镇职工基本医疗保险门诊治疗部分重症病规定》的重症疾病所发生的医疗费用，实行定额控制项目审核结算。医疗费用中属于个人自付的部分，由定点医疗机构按规定与个人结算；属于医疗保险统筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

4、职工、退休人员门诊紧急抢救的医疗费用实行项目审核结算。在定点医疗机构门诊紧急抢救，医疗费用中属于个人自付的部分，由定点医疗机构按规定与个人结算；属于医疗保险统筹基金支付的部分，由医保中心与定点医疗机构结算。门诊紧急抢救转为住院治疗的，视同一次住院，紧急抢救、住院医疗费用累计计算确定统筹基金最高支付限额。

21、参保人发生伤病后，是不是医疗保险金都可支付？

有下列情形之一的，其就医所发生的医疗费用，基本医疗保险金不予支付：

1、医疗保险诊疗项目、药品目录、医疗服务设施和支付标准以外的医疗费用；

2、不符合规定在非定点医疗机构和非定点零售药店就医购药发生的医疗费用；

3、因违法犯罪、自杀、自残、酗酒等发生的医疗费用；

4、交通、医疗、药事事故等其他赔付责任支付的医疗费用；

5、职工工伤（公伤）、生育发生的医疗费用；

6、在香港、澳门、台湾地区和国外发生的医疗费用；

7、国家、省、市规定的其他不予支付的医疗费用；

22、目前我院结算标准是多少？

武汉医保患者在我院的住院基本医疗费平均定额费用为每人次4400元。平均费用定额中不含自费项目部分、个人按比例自付部分。

平均定额标准是一个社保年度内，医院所有医保病人的年终总统筹支付1的平均值，不是某一个参保患者一次住院费用的最高限额。

23、医保病人单次住院只能以一人次计算定额吗？

一般病种单次住院的医疗费用计算一个住院人次，连续入院未获批准或违规重复出入院，核减定额人次且合并计算医疗费用。急诊抢救直接转入住院治疗的，急诊抢救的医疗费用并入住院费用，计一个住院人次结算。

24、什么是非常规病案？非常规病案有哪些？

非常规病案是指医保病员在一次住院费用结账中，基本医疗统筹支付1大于定点医疗机构2个定额结算指标（我院为8800元），并符合九大病种条件之一的，即为非常规病案。非常规病案的9个病种包括：1.大手术（单纯手术费>1500元）；2.恶性肿瘤（血液系统肿瘤）；3.脑血管意外；4.重症胰腺炎；5.慢性重症肝炎；6.急、慢性肾功能衰竭；7.门脉高压；8.肝内胆管、胆总管结石；9.慢性阻塞性肺病并肺部感染。

25、非常规病案如何结算？

“非常规病案”实行按月预付，年终清算的结算办法。

“非常规病案”单次费用中统筹支付1，在两个定额指标以上的住院费，按50%结算，余额部分视执行政策和基金结余情况纳入年终结算。

26、如何申报非常规病案？

定点医疗机构每月1-10日将“非常规病案”费用申报表及相关单据（原始发票复印件，汇总清单、长期、临时医嘱、大型检查单）交医保中心审核科。医保中心审核科视费用单据情况采取抽样项目审核、同比放大扣减，于次月10日产生《应付账》，并按50%结算，余额部分视执行政策和基金结余情况纳入年终结算。

27、参保病人住院的起付标准是多少？

我院作为三级甲等医院，目前起付标准为800元。即医保患者入住我院治疗，医疗费用以800元为起点，医疗费用超出部分纳入医保统筹；医疗费用在起点以内的，由患者支付全额医疗费用。参保人员在同一个保险年度内两次（含二次）以上住院，统筹基金起付标准减半。一、二级医院转往我院的医保患者应补交起付线差额；我院转入一、二级医院的患者不需再交起付金额。

28、医院与参保人的医疗费用如何结算？

1、普通门急诊结算。持医保卡的医保患者在医院门诊、急诊治疗普通疾病，可由病人现金支付或医疗保险卡刷卡支付，医疗保险卡金额支付时不足部分由病人现金支付。无医保卡的门、急诊患者交费一律现金结算。

2、出入院结算。参保人符合出院标准的，应及时催交押金，优先安排出院结算,按医保信息系统自动结算数据交纳自费部分金额；因故在入院时办理医保手续不全的，经治科室负责提醒患者在三日内必须完善有关手续，否则，此次住院治疗所有医疗费以自费形式结算。

29、目前医保对各定点医疗机构的哪些方面加强了监管？

医保中心逐步对医院加强了监督管理力度。主要采取了政策宏观指导调控、医疗信息适时监控、费用结算审核清算、大额病历专家审查、社会监督员暗访抽查、年度全面检查考核等形式，对医院的医疗、服务、管理、费用等多层次监督管理。

30、医保中心审核结算罚扣有哪几种情形？

1、无正当理由拒绝为本市医疗保险参保人员提供相应医疗服务；

2、不按医疗保险限定的剂量开药、出院带药或不按医嘱或处方为参保人员提供检查、治疗及配药，存在串换诊疗项目或药品情形的；

3、不严格执行诊疗常规和技术操作规程，非病情需要重复使用医疗仪器设备为参保人员检查，或不根据病情进行治疗、用药、选择医用材料的；

4、将参保人员个人资料提供给他人使用或将非住院参保人员办理虚假住院、挂名住院或在院期间挂床等；

5、采取分解住院、重复住院等违规手段骗取住院人次或费用、增加参保人员医疗费用负担的；

6、对不符合入院标准入院所发生的费用，符合出院标准故意延长住院时间所发生的费用，连续入院未经审批的。