国家医保局自18年5月份成立以来，重点开展了三项工作，一方面对定点医疗机构积极监管，打击骗保、飞行检查等相关监督管理工作，二是对药品和高值耗材进行带量采购，三是对医保支付方式进行改革改革，两条腿走路，试点DRG和DIP。国家医疗保障局公布2021年10项重点工作当中，其中第七项就明确指出“要持续深化医保支付方式改革，实施更有效率的医保支付。”

无论是DRG还是DIP，都是医保当前的工作重点，这也要求医院要审时度势，及时作出调整，全面进行改革，“穿好棉衣好过冬”。本次演讲我将结合我院按病种分值付费试点（DIP）工作经验，为大家分享DIP下医院管理的一些思考。

DIP的基本概念

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病种的来源

基于大数据∶广州市2015-2017年全市800余万条出院病案首页数据，按照2017年∶ 2016年∶ 2015年分别赋予权值7∶ 2∶ 1进行时间加权，经过多轮的收敛、归并，形成病种组合。

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分值的计算

根据各病种及基准病种的次均医疗总费用，对照基准病种分值计算各病种分值。

病种分值的计算公式∶各病种分值=各病种的平均住院费用（不同诊疗方式组合）÷基准病种的平均住院费用×基准病种分值（1000）。

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费率的计算

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DIP数据需求

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DIP的9个特点

1.后付改为预付：医保支付方式由"后付制"转变为"预付制"∶超额自负，节余保留原则；

2.病案首页：支付的依据来源于病案首页，病案首页数据质量将直接与支付情况挂钩；

3.诊断和手术操作代码：病案首页规范使用《医疗保障疾病分类及代码（ICD-10医保V1.0版）》和《医疗保障手术操作分类与编码（ICD-9-CM3医保V1.0版）；

4.医保支付：区域医保资金总额原则下，根据主要诊断和主要诊疗方式方式等多种因素消耗的医疗资源进行支付；

5.目前用于 住院病人，实行以DIP为主的多种支付方式；

6. 付费端只针对医保与医保定点机构；

7.支付标准按照病种支付标准与点值进行支付；

8.DIP属于 中国原创的支付方式，适用于中国国情，主要依据既往数据中诊断与诊疗方式的匹配确定，使医保与临床更易接受DIP；

9.通过战略购买和支付，调控式引导供给侧总量和结构改革，提高医保基金使用效率，以及医疗服务透明度。

DIP下医院管理的思考

1. 信息化建设是医保支付方式改革和三级公立医院绩效考核的前提。

2. 病案首页的管理很重要：绩效考核和支付方式改革都是来源病案首页，对于绩效改革只是成绩不好看，病案首页数据不好，错误率高将影响医院的钱袋子，也将影响医保基金的安全；

3. 管理模式要转变，从传统的管理方式要转换为大数据管理方式；

4. 提高医疗质量安全，抓好医疗质量依然很关键。

5. 病种结构调整，不断提升临床能力，促进分级诊疗，在体系里面解决效率最高，消耗最低的问题；

6. 全成本管理：强化医院全成本控制与管理；

7. 大力推进临床路径管理，规范诊疗行为，做好标准化、规范化。

DIP管理要点分析

班子搭建：

DIP付费MDT：院领导、医保处、医务处、信息处、计财处、临床科室

实施环节：

历史测算——确定分值库——宣传资料准备——共性个性培训——费用监控——正式分值匹配——调整监控——持续跟进

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医保处的工作方向：

医保处：研究DIP支付的政策，读透政策并提出医院应对的策略。

事前准备：

根据医院前三年数据测算次均费用和制定分值库（包括预分值测算），进行全院及重点科室培训；

事中监控：

开展医保费用统计，保证实时监控是关键；

事后管理：

大数据统计总结，针对存在不足开展PDCA。

费用控制管理

费用控制管理总目标：合理检查、合理治疗、合理用 药、合理收费

科室控制目标：1.每例费用：该病种每例住院费用使用率在该病种上一年度同级别医院平均费用的50%-100%

2.所有病例的总住院费用（费用使用率）：控制在医保局可支付费用的80%-100%

全院控制目标：所有病例的总费用（费用使用率）控制在医保局可支付费用80%-100%

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医务部门工作方向：

加强病案首页质控： 医保结算清单来源于病案首页，病案首页一定要遵循医疗原则，客观、真实反映病人的实际情况。 a.实行病历质量奖惩措施，组织优秀病历质量评比活动，根据每月各病区上报的病例进行评比，评选出20份优秀病历，并根据当年乙丙级病历给予处罚。 b.形成病案首页质控MDT

2.开展医疗精细化管理，调整医疗服务结构

a.根据运行数据优化床位资源分配，加大符合医改方向专业的扶持力度

b.运用科学的数据管理指标对各专业进行评价引导科室转型

c.增加耗材和药品管控指标纳入医疗护理质量专项考核，与科室日常奖金挂钩；

d.利用区域合作医院的平台支持我院部分高精尖技术的开展；

e.加强专科能力建设，推动我院品牌学科和优势专科输出，落实分级诊疗

3.健全医疗质量科学管理，进一步加强标准化、规范化的医疗质量过程管理和环节管理

4.利用数据评价推进学科发展。

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信息部门工作：

智能医保∶

费用监控系统，包括医院系统、科室系统、医师工作站信息化、智能化建设。

维护系统设置：DIP组、费用50%、80%、100%提醒系统

医师界面设置：定额费用直观体现，病种所有明细包括药品、材料等。

数据接口对接：根据医保局要求，做好接口对接

维护院内分值库：与医保处一起做好院内分值库维护与智能提醒功能，方便临床查询。

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计财部门工作

加强成本管控，强化财务人员医保政策培训，做好病种成本核算与运营分析，分析不同病种与治疗方式组合下的成本与收益。

文章来源：4月14日中国医院院长杂志“空中医管院”演讲内容，演讲标题《大数据DIP支付下医院管理的思考》，宣讲人：广东省人民医院副院长 袁向东