“抓好护理文书书写基础”—昆明市第二人民医院护理部举办第一期低年资护士书写标准专项培训

昆明市第二人民医院

—护理部举办第一期低年资护士书写标准专项培训

护理文书是护理人员对患者进行病情观察和实施护理措施的一项重要记录，是病例中不可缺少的，也是临床护理工作的重要组成部分，更是衡量医疗护理质量的标准和法定性文件。随着新进护理人员不断地充实到护理队伍中，医院临床一线3年以下护士112人占到23.2％，NO-N1级护士140人占到29.1％。通过对2023年1-11月份144例护理不良事件统计，由低年资护理人员（NO、N1）引发的不良事件48 例比例占到33.3％。2024年加强对低年资护理人员的管理。因此，护理部于2024年2月28日组织全院111名N0-N1级护理人员进行护理文件书写规范培训。

大会伊始，护理部主任田志禾强调了护理文件规范书写的重要性，对授课老师和参加培训人员做出严格要求，以达到培训目的。要求护理人员按照客观、真实、准确、及时、完整的原则记录书写护理文书，希望在培训后能熟练掌握和运用，以提升护理内涵，规避护理风险。

培训以理论授课、课堂测试、小组讨论、案例分析的方式进行：鼓励护理人员之间的交流和分享，提高大家的团队协作和沟通能力。王景平护士长，对云南省护理文书书写规范及医院质量检查标准进行讲解“护理文件书写规范，护理文件书写重点要求”；高利坚老师以PPT展示的方式对护理文书书写常见问题对护士进行讲解；殷利菊护士长对使用中的“护理文书种类、护理记录单、入院护理评估单，压疮相关表单”进行培训，并现场答疑解惑；李思思护士长对SBAR交接班的临床沟通、交接班现状，SBAR模式的概念，临床交接班应用流程使用规范进行详细讲解。

“与输血相关记录”由ICU护士长汤琼进行讲解，HIS系统临床输血流程、输血护理记录的规范等落实输血核心制度。培训过程中大家积极发言，及时提出存在的疑难问题并进行了现场测试，增强知识记忆。最后，田主任重点强调了护理文件规范书写在病历中的重要性，希望护理人员在培训后能熟练掌握和应用，“记录客观存在的，记你所做的和做你所记的”这一总体原则。