三级综合医院评审细则（ 2011版）----------护理管理与质量持续改进;一;一、;; 共7章73节378条用于对三级综合医院实地评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用。 细则项目分类基本条款 适用于所有的三级医院核心条款 必须做好的条款可选项目 需要审批，不能自行决定;第一章至第六章各章节的条款分布;评审表述方式;评审结果表达的方式;判 定 原 则;A档 ;标准条款性质（对应PDCA）;例如：护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。【Ｃ】1．各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。【Ｂ】符合“C”，并在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。【Ａ】符合“B”，并1．专科护理落实好。2．对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。如：开展PICC、专科护士、成果开发等;第一章至第六章评审结果;评审方式表达结果;二;医院评审主要是针对医疗机构的整体能力与绩效，而不是重点评价个人的能力与贡献。其标准包含质量的结构面、过程面和结果面，整个评审程序是一个动态的和循证的过程。 结构面主要包括设备容量、人员配置和相关政策。 过程面是指在服务过程中是否以病人为中心、服务流程的设计以及执行的落实程度，并且是否有检讨和改善的流程。
结果面重点是从相对服务量的增长趋势去探讨这家医院的服务水平和技术水平。在评价中注重过程和结果。 ;第二周期医院评审的重点内容;1、强调公立医院的公益性;控制公立医院特需服务规模，贯彻医改方案上下联动承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。三级医院要承担政府分配的培养人才的指令性任务,指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗等制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度相关的服务流程。;2、医院的安全、质量、服务、管理、绩效等方面是评审的核心内容;3、医疗质量安全管理与持续改进是重点章节;4、评审前一个周期的日常工作是重点考核内容;5、评审特别增加医院社会评价;6、医院要进行自查;三;; ;（一）护理管理组织体系;5.1.1.2医院有护理工作中长期规划，年度计划和年度总结。;5.1.2.2按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。;5.1.3.1实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。; 岗位设置：岗位设置要科学，来到医院要问有多少护理岗位，临床岗位等。
护士不是一个星期排班，而是两三个月排班，护士报名全院的岗位。评审专家看岗位管理是不是节约护士，要看是不是岗位公开？是不是同工同酬？一定要看到医院是不是从身份管理转变到岗位管理要求护士明确护士岗位职责，主管护师的岗位职责。有好的医院可以测算出所有岗位的人数要求。把需要的所有岗位及每个岗位的薪酬都公布。能级管理：检查医院有没有护士分层使用护士，无论怎样调配，都知道哪些护士可以负责最重的的病人，没有对护士能力的衡量标准，就不能对护士合理使用。------陈小红主任;5.1.4.5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。;（二）护理人力资源管理;5.2.1.4有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。;5.2.2.1有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。;人力资源配置检查举例: 二级医院常见病，多发病。三级疑难病，只是政府赋予的任务不同，但在服务，管理，安全上完全一致。很多院长疏忽护理管理，以及护理的浪费现象。作为评审员一定要严格，1：0.3就是不合格。 依据护士分级和能力，分工不同，需要护理部有垂直管理的职能。
医院只要有机动护士队，就能认可这条是合格的，但是不能只有名字，一调查没有这样的护士。评审员要看有没有达到1：0.4，有没有没注册的护士----陈小红主任;护士的负荷问题，不能忙闲不均。要看病房护理人员与实际床位的比例，要看医院有什么方法保持动态的1：0.4。有个科护士有产假，病假，是不是给这个科增加了护士，如果没有这些举措？在检查中，很多不是护士绝对数量的减少，而是管理组的问题。比如一个病区50张床，20个护士，39个患者，1个一级护理，9个护士上班，这样负荷过轻。比如一个病区36张床，10个一级护理，只有5个护士上班，每个护士负荷过重，护理部就用机动队补充----陈小红主任;设置机动人员：举例：ICU33个护士，11张床，达到卫生部要求，但是仅仅有6个病人。看了三个月病人收治，最多8个，最少3个。33个护士没有变过，那么33个护士怎么分配，这就是评审要问的问题-----陈小红主任;（三）临床护理管理与持续改进;5.3.2.1优质护理服务落实到位。;5.3.3.1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。;优质护理服务落实：优质护理是三级甲等医院的重要标志，每个评审专家无论查医疗，查医院的服务都应该涉及优质护理内容。
优质护理服务要求落实到位。什么叫落实到位，去检查看什么，这所医院院长汇报时说优质护理开展好，护士给病人洗头洗脚，院长理念很重要，优质护理不是洗头洗脚，而是职业回归，职业体现，护理呼唤专业化。-----陈小红主任;在医院看到护士取药，送会诊单，作为评审员看到护理工作落实不到位，可以直接打个D。好多院长说没有那么多钱雇佣护士，可是为什么不用更少的钱来雇佣熟练工人来做不需要护士做的工作。-----陈小红主任;优质护理服务的目标和内涵：1、改革护理模式，2、以患者为中心调配护士3、全院有关部门的支持。看到有护士领取物品，一定要打D。4、确保患者安全，不知打针主输液，要观察病情，体现护士的技术价值。5、建立优质护理可持续长效机制，绩效考核与评优薪酬挂钩。6、建立责任制整体护理规范化7、达到病人，家属，医生，护士，医院，政府的满意，这是我们的标准 ;三级甲等医院的优质护理服务覆盖率为100%。调查组要检查护理人员与患者的满意度。;病情观察的重要性：护士不仅要打针输液，要观察病情，不能啥都家属干。要通过访谈去查找他们负责的病人。很多案例实施基础护理过程中发现病情变化。所有评审员都熟知三级护理评审要求。
世界最好的梅奥医院说：我们为病人提供的服务是病情需要的。作为评审专家要拿准这个问题。很多凶险的病例，如果没有护士及时发现，是不可能抢救成功的。检查时问护士什么病人需要观察什么。询问护士交班内容是什么-----陈小红主任;台湾医院评审做法和借鉴;（四）护理安全管理;5.4.2.1有主动报告护理不良事件制度与激励措施。;我们需要看到医院通过一种什么样的机制将很少人知道的不良事件主动地公布于众，公布于医院的管理平台上，避免医院整体设计上潜在的危险。护理事故报告 对于很多负性事件即使没有发生护理事故，也要及时主动上报。要健全上报机制，鼓励员工主动上报，以避免其他成员再次出现类似事故。要对员工上报的错误进行深度分析，专家无论在哪个组都要看所有不良事件的报告，要看到它的改进措施是什么，要碰到一个医生，一个护士就问你们医院是怎样鼓励报告不良事件的，报告流程是什么。------李岩处长;5.4.6.1有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。; 比如说进行一次演练，在看到一家医院，她整个应急演练方案整个设计，从领导到各种演练都设计的非常好，但是我们也看到她进行了一次非常大规模的演练，却没有如何发现演练的问题。
演练的目的就是要发现演练中存在的问题，以便在真实事件发生时更好应对。这样的总??就对未来持续意义的改进就有限了。 ;例如医院后勤系统的应急演练，传统看演练记录，如断电，传统提高供电程度，打求援电话。新的评审看到断电后对医疗的影响，而是断电后能提供医疗方面的保障，以此为依据决定是否停掉手术，也就是与临床相结合。; 有效率有效果的应对应急事件，是所有三甲医院非常重的任务。各个医院的应急方案一定跟医院的地理环境、社会环境、文化背景密切相关。每个医院面对的潜在危害是不同的，所以你的应急方案一定能对这些风险进行评估和排序。;如何编制应急预案？一定是根据灾害脆弱性分析的结果，是在分析了前面管理的弱性之后，编出各项预案。同时这种应急预案一定要能落实到人头上，就是说每个员工在其工作岗位上，他的应急管理、应急处置和对突发事件的反应。不是要员工对医院的大体应对方案对答如流，而是要员工知道你所在的这个岗位上一旦发生了相应的突发事件，你怎么样来处置这些突发事件。所以说应急预案的程序一定要员工可操作，可知晓。如电梯;（五）特殊护理单元质量管理与检测;5.5.3.4.1对医务人员手卫生进行培训，提高依从性；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患儿隔离护理措施。
;医院应制定医务人员的手卫生规范，现场检查洗手，洗手合格率100%。医院配备的硬件条件达标，手卫生设施等。定期进行工作人员的手卫生监测。科室应有专门的医院感染管理人员。如洗手---6、7步;四;患者安全;患者安全;五;评审方式变化;输血反应： 检查护士抽血、取血（可以查血库）、输血过程；输血执行单是否有双人签字；护理记录单是否有输血记录；是否有输血不良反应记录、废弃血袋保存时间、保存地点等。;个案追踪过程;（3）跟随患者门诊就诊。查看该患者的门诊记录、化验单、检查单和处方。询问医生：①查看病人信息有否设置权限；②该医生的职位，岗位责；③如何知道病人既往用药情况；④是否对病人进行随访指导，有记录吗；⑤在哪取药、在哪采血。（4）跟随患者到采血室。查看护士核对检验项目、选择抽血管、采血和送检过程。提问护士：如何确定这个病人做的检验项目是正确的，采血室护士能否查看该患者病历信息，如何保证不交叉感染，发生针刺伤后怎么办。 ;（5）跟随患者到门诊药房，查看取药过程。提问药剂师：①如何确定药品配伍禁忌，核查方法，谁负责配伍禁忌核查，查看信息系统上关于配伍禁忌的信息；②该患者发的药品是否在本医院的药品目录上；③如何知道病人在重复用药等。
;CCU个案追踪过程（1）到CCU护理站。与护士长交流，询问科室基本情况。如：多少张病床，收治什么样的病人，多少医生，多少护理人员，收治标准（要求看文件），病人在什么情况下可以转出CCU，谁将病人收治到CCU，病人到CCU后是由谁来负责诊治，CCU医生的资质。然后，选择1名新入院患者。（2）到患者床旁。先与患者交谈，简单询问患者姓名、为何住院，住院时就诊情况，诊断；了解住院时护士为患者做了那些什么，介绍了什么；患者对医院、医生、护士和护工满意与否等。;然后，①查看患者病历。包括：医疗和护理评估记录（记录的时间）、体格检查内容（要求提供护士体格检查相关规定）、查看危重病人护理记录单；②查看护理评估单、功能评估和营养评估单（要求提供疼痛评估相关文件），问：什么情况下营养师来看病人；营养评估与营养师是如何配合的；什么时候制定出院计划，病人入院护理评估时，是否有出院计划；③先提问护士，患者入院后医生开立哪些医嘱，而后查看住院第一次长期医嘱和临床医嘱的执行情况。问：护士在执行医嘱时，有哪些责任，有哪些预防差错的具体措施；④查看呼吸机使用情况（要求提供使用呼吸机相关文件）；⑤查看输液与微量泵使用情况；问：是否有高浓度电解质，谁负责稀释药液；⑥提问护士，哪些化验结果;返回，化验结果有哪些异常，医生有无修改医嘱，而后询问护士，如果化验结果异常有危及生命风险，如何处理，怎样知道该危急值已经通知医生，而后，查看科室临床危机值记录；⑦查看护工（护理员）工作，问护工职责，经过哪些培训，需提供记录；⑧查看患者住院时的知情同意书，提问护士：患者权益有哪些具体内容、住院须知内容。
;（3）CCU治疗室。①查看药柜是否上锁，查看氯化钾存放的位置。询问护士，在哪配制药液，是药师还是护士配液，如何核对，是否曾经出现过给药错误，如何上报和管理，提供相关文件和记录；问CCU是否有药师，药师是否常规审查医师医嘱的准确情况；②查看冰箱，拿出一个药品，查看药品的有效期。看冰箱温度监控表，问其含义是什么；③打开抢救车，抢救车内的药品多长时间检查一次，使用后由谁补充，是护士还是药师，是否检查药的效期，如何保证抢救车完好状态；④检查除颤器状态。请护士亲自操作检查除颤器的过程，每次检查后，机器生成的记录单保存在哪里，多久检查一次除颤器。;;访谈人员：患者和家属护士;急诊入院胸痛患者;; 跌倒：医院硬件配备；护理人员宣教；高危跌倒患者的评估继续教育：参加人员少的原因分析：时间、经费。 ;现场提问：到一所医院，检查护士时要问问题，要特别注意30天以上的住院病人，特别是外科，要求护士报告病例。护士会告诉为什么住院这么长时间，有无院内感染。评审专家要问上报程序是什么，这个程序追到感染控制科，感控科对感染做了那些分析，是否对临床有帮助。 ;系统追踪（感染控制）;3、深度访谈法：包括医生、护士晋升、工作满意度、等。
;六;今后工作注意的问题;3.培训考核记录培训记录——时间、地点、参加人员——内容——考核——结果记载——下一步培训4.病人满意度调查记录问题——处理——改进——新问题各层级护士工作标准及职责;护理质量的持续改进：3个人犯同样的错误---系统问题1个人犯3个错误----个人问题 ;二、国家级优质医院创建;（一）基本原则;分档建设;（三）综合运用多种方法;;四、创建国家级优质医院的载体;优质医院创建工作：135在三年之内创建100所国家级优质医院，300所区优质医院，500所县优质医院。指导思想是三个转变，三个提高。三个发展：发展方式注重质量效益；行政管理建立成信息化管理；投资方式从硬件向软件转变，注重内涵转变。三个提高：提高医疗质量；提高工作效率。;Thank You!
