一、前言

到目前为止，我们都知道种植牙的解剖结构(相对于天然牙)及其邻近组织与牙周病不同。尽管如此，种植体和牙周的软组织疾病也有类似的特征，种植体周围软组织开裂(PSTDs)和牙龈萎缩(GRs)是非常普遍的临床疾病。此外，他们治疗的主要适应症是患者的美观问题。GRs和PSTD也有几个共同的病因，包括缺乏角化组织，软组织厚度有限，颊侧骨开裂和错位等。从描述PSTD治疗结果的最初研究来看，传统的牙根面覆盖技术(如在天然牙中进行的)在矫正种植体美学并发症方面具有有限的可预测性。Burkhardt等报道当常规冠向复位皮瓣(CAF)与上皮下结缔组织移植物(CTG)联合使用在6个月时，没有一种移植物导致PSTD完全消退。Anderson等发现，CAF+上皮下CTG和脱细胞真皮基质的平均PSTD覆盖率分别为40%和28%。事实上，这似乎与对GRs采用相同技术时通常观察到的治疗结果不一致。有人主张移植物的类型也可以对PSTD的治疗结果起作用，从硬腭或上颌结节获得的CTG应该是首选的，因为它的固有层数量较多，脂肪和腺体组织的存在最少。同样，有研究表明，在一些PSTD病例中，CAF也可能是有益的，而在其他情况下，可以提倡在手术前至少1个月移除冠(但基台保留在原位)修复体手术方法。通过这项技术，Zucchelli和同事在1年和5年分别获得了96.3%和99.2%的平均PSTD覆盖率。

更具挑战性的情况包括种植体的美学并发症，其特征是种植体位点错误，这也可能导致邻近牙列近中软组织附着丧失。这些类型的PSTD与牙龈乳头(Ae)丧失和黑三角的出现有关，这通常是患者寻求美学治疗的主要原因。然而，关于种植体与近中附着丧失的牙齿之间牙龈乳头重建的证据有限。Urban等表明上述情况下牙龈乳头重建可以通过多学科方法获得，包括种植体清洁、引导骨再生、软组织增量和个性化基台的利用。Stefanini和他的同事描述了一个成功的PSTD病例管理，邻牙显示近中附着缺失，应用改良的“结缔组织平台技术”，之前引入了缺牙区软组织增量技术。作者在种植体的唇颊侧稳定了一个CTG，在种植体颈部和牙槽嵴顶上稳定了两个CTG，两个重叠在一起，旨在为带有PSTD的种植体提供一种埋入式的愈合方法。因此，本研究的目的是纳入和治疗由于PSTD在邻近牙齿上表现近中软组织附着丧失而引起美学问题的患者。通过水平和垂直软组织增量与种植体埋入，并评估临床效果、软组织体积和患者主观报告的结果。

二、材料与方法

（一）研究人群

在2020年8月至2021年4月期间，连续招募了10例与上颌前牙近中软组织附着丧失的孤立性PSTD相关的美学问题患者。所有患者年龄≥18岁，总体健康和口腔卫生良好(全口菌斑评分≤15%)，无全身性/牙周病。两段式种植体必须没有明显的种植体周围疾病，其特征为II、III或IV类和c亚类PSTD,至少存在一颗邻牙，近中附着缺失，近中GR至少1mm。此外，需要在大的微笑中至少出现一个明显可见的“黑三角”，并且患者必须愿意在治疗后将去除种植支持的基台和冠，并进行更换。

吸烟、怀孕(或计划怀孕)、活动性牙周病、过去6个月内治疗部位的软组织移植史以及种植部位存在种植体周围疾病被认为是排除标准。研究方案由密歇根大学机构审查委员会(HUM00146261)根据1975年赫尔辛基宣言(2013年在福塔莱萨修订)批准。在手术前，所有参与研究的个体都获得了书面知情同意。

（二）垂直软组织增量与种植体埋入式愈合

参与者被告知手术将需要移除牙冠和基台，并在手术当天制作临时修复体(树脂粘结固定修复体体或临时修复体)。所有患者还接受了一次牙科预防卫生保健，包括口腔卫生指导。手术过程包括垂直和水平软组织增量，种植体埋入式愈合，类似于Stefanini等先前描述的结缔组织平台技术的改进(图1)。

从种植体的软组织边缘到相邻牙齿的牙龈边缘进行水平龈沟内切口。接下来，在相邻牙齿的水平处进行水平和垂直切口，以产生足够大小的解剖牙龈乳头和尽可能宽的外科牙龈乳头，包括角化组织。皮瓣包括至少两个相邻的牙齿(与PSTD种植体的近中和远中)。在存在牙龈退缩的其他部位时，皮瓣被冠向延长。使用微型刀片在种植体周围和近中进行皮瓣提升，同时使用骨膜剥离子将包括在皮瓣中的牙齿的唇侧进行全厚瓣翻开，直到膜龈联合。在腭侧进行半厚瓣剥离，仅在种植区水平暴露部分腭侧结缔组织，目的是促进颊侧瓣的愈合、适应和稳定。在深层和浅表切口皮瓣减张后，用微型刀片和小球钻去上皮化牙龈乳头和骨上的软组织。种植体周围(如果需要也包括邻近部位)的水平增厚包括从上腭采集CTG作为游离牙龈移植物，然后通过简单的间断缝合固定骨膜和邻近牙龈乳头，将软组织进行口外去上皮化和稳定在种植体部位。在种植体水平上进行垂直增厚，使用第二CTG，从上颌结节(如果可用)或从上腭作为上皮化的游离牙龈移植物。口外去上皮后，将移植物固定在种植体平台上的咬合面上，并使用简单的间断缝线将近中附着缺失的牙齿乳头(Ae)缝合在骨膜和去上皮化的软组织上。自体富血小板纤维蛋白膜(PRF)如前所述制备，并在皮瓣关闭前应用于CTGs。通过初期软组织愈合-或以最小的移植物暴露-获得。从颊侧开始的一个或多个水平褥式缝合的第一层将皮瓣连接到腭侧瓣上，然后在靠近颊侧瓣和腭侧瓣边缘处进行简单的间断缝合(6/0和/或7/0聚丙烯)。皮瓣在牙龈乳头升高处采用悬吊缝合，垂直切口采用简单的间断缝合(6/0和/或7/0聚丙烯)。

给予患者口头和书面的术后指导，以及镇痛药(布洛芬600毫克每4-6小时根据需要)、抗生素(阿莫西林500毫克每8小时)的处方7天)，前2周用漱口水(葡萄糖酸氯己定0.12%)。在术后2周的随访中，缝合线被拆除，受试者被指示在第一个月使用超软毛牙刷恢复口腔卫生程序，然后改用软毛牙刷。患者在1、3、6和12个月时被随访进行术后愈合评估和测量。

（三）术后恢复阶段

如前所述，种植体支撑的冠和基台在手术当天被移除并用覆盖螺丝代替。根据种植体的颊-舌侧位置，其与邻牙的近-远中距离，以及邻牙的修复状态(未修复，有以前的冠或修复)，与患者一起决定使用PSTD种植体的修复计划。如果种植体位于颊侧，距离邻牙

对于可以健康的种植体，在垂直软组织增量手术后3个月打开这些部位，使用环切技术寻找覆盖螺丝。然后放置一个临时冠，而最终的种植体支持修复体至少在6个月后放置(图2)。

（四）研究目标

该研究的主要结果是评估1年后平均PSTD覆盖率(以%计)。次要目标包括垂直软组织增益(以平均PSTD减少(毫米)评估)和种植体和邻近部位近中临床附着水平(CAL)增益。同时评估种植体部位的粘膜厚度(MT)、角化粘膜宽度(KMW)的变化，同时评估邻近牙列唇侧正中部和近中(朝向种植体)的牙龈退缩(REC)深度和角化龈宽度(KGW)。

在术前和术后1年时，使用口扫获得的数字化评估体积变化。采用种植体开裂覆盖美学评分标准进行美学评估(IDES)。对垂直软组织增量术后1年后的美学效果进行专业评估。患者报告的结果测量(PROMs)包括术前2周的术后不适评估和术后1年的最终美学效果评估，采用0-10视觉模拟量表(vas)进行问卷调查。如果需要，再治疗的意愿也被设定为结果，并在1年随访时进行评估。

关于上述临床、美学和患者报告参数评估的其他信息见附录S1。

在术前和最后一次随访时使用口扫生成数字模型，这些模型保存为STL文件并导入图像分析软件。一名具有3D体积分析(L.T.)经验的预校准审查员执行了所有测量。基于数字模型上可重复点的选择和最佳模拟算法，采用半自动对齐方法对STL文件进行叠加。将1年随访时的STL文件与术前(治疗前)的STL文件叠加，作为参考(图3)。研究区域(ROI)的定义如前所述。简单地说，ROI是一个以软组织边缘为冠方边界的矩形形状，在冠方延伸7mm。通过种植体近中、远中牙龈乳头的中点，用两条垂直于相邻牙齿的咬合平面和CEJ的线划定ROI通过线性尺寸(LD)变化来计算研究区域的软组织体积结果，并在种植体部位的近中和正中部进行评估。在8个点上，彼此相距1mm，从基线牙龈乳头顶端开始(对于近端部位)，从基线颊侧软组织最冠方点开始(对于唇侧正中部位)。近中牙龈乳头和远中牙龈乳头的LD结果合并。

（五）数据统计

描述性统计采用平均值±标准差(SD)来呈现临床、超声、体积数据以及PROMs。采用校正配对t检验对这些结果在基线和1年间的变化进行统计学比较。为了探索任何临床参数在基线(对最终结果)的有统计学意义的影响，使用了线性回归分析，该分析还考虑了可能影响结果的受试者/患者基线特征(例如，年龄、性别)。p值阈值为0.05，具有统计学意义。分析由具有数据和统计分析经验的作者(S.B.)在Rstudio 中进行。