家庭医生是对服务对象实行全面的、连续的、有效的、及时的和个性化医疗健康服务和照顾的新型医生。国务院医改办、国家卫计委等七部门早在2016年的6月就发布《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》。该《通知》提出，初步在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务。其实早在2014至今，很多地方就下发通知要求开展家庭医生式服务，2018年开始统一名称为家庭医生签约服务，东城区朝阳门社区卫生服务中心便在此列。新浪健康选择全国典型中心实地走访，展现“健康守门人”风采。

东城区朝阳门社区卫生服务中心院长徐露和全科主任谷峰医生共同接受了采访。谷医生除了医生职责外，也是中心家庭医生服务团队队长，每年都会带领中心内的医、护、防人员为社区内65岁及以上的老人开展健康管理服务，包括对其进行免费体检和针对特定人群的心脑血管筛查、脑卒中筛查和四种慢病的规范化管理。

我们到来的前一天，谷医生刚带领服务团队为社区内的高血压、糖尿病患者进行完随访，办公室里密密麻麻堆积着患者的资料。

（采访完继续工作中的谷峰医生）

东城区朝阳门社区卫生服务中心是北京市基本医疗保险定点机构。始建于1958年，2011年由原朝阳门医院（一级甲等医院）转型为社区卫生服务中心。是一家由政府主办的非盈利性社区卫生服务机构，服务人口约4万余人。中心科室设置齐全，设有全科诊疗、妇女保健、儿童保健、预防保健科、中医科、口腔保健、康复理疗科、输液观察室、心电B超室、医学影像科、医学检验科及下属三个社区卫生服务站。同时我中心是东城区社区卫生服务机构中唯一设置康复病房的。现实际开放综合康复病床28张。中心为满足患者的基本医疗需求，中心不断引进先进医疗设备，设有24小时动态血压监测、肺功能检查、彩色超声诊断仪，DR影像设备、全自动生化分析仪及中医理疗等先进设备。

响应政策需求，打造优质服务

徐院长告诉记者，早在2012年，她对中心就已全面摸底，为响应国家对基层医疗需求趋势，制定了整体规划，取得了一定的效果。

1、从硬件的标准化设置着手，力图为优秀的医务人员提供舒适便捷的工作环境；为患者提供温馨的就医环境

2、开创品牌特色、凸显亮点，服务所辖居民。东城区朝阳门社区卫生服务中心先后获得协和医院示范实习基地、中医规培基地、2017全国百强和优质示范中心等荣誉；

3、打造专全结合的家庭医生服务团队。

2018年初，国家卫健委（时称“卫计委”）监察局对于家庭医生签约进行了健康档案专项抽查，东城区选定的就是朝阳门社区卫生服务中心，现场随机电话调研的数十份，涉及孕产妇、老人等不同对象的特殊人群病例均是真实的，合格的。这也反映出朝阳门社区卫生服务中心签约工作受到了专家和领导的肯定。

中国正步入快速老龄化社会，2015年中国65岁及以上人口为14434万人，近十年65岁以上人口都在逐年增加，到了2025年，六十岁以上人口将达到3亿。这些老人，谁来更好的照顾与关注他们的健康？以家庭为单位，进行常见疾病基本诊疗与家庭健康服务的模式将得到广泛的认可。

家庭医生的工作内容就是对每一户居民都负责

提起工作内容，谷医生直接从桌上抽出一本档案来给我们看。所谓家庭医生，负责的便是整个家庭的健康问题，注意，健康问题不是疾病问题，家庭医生会对家庭中的每一位成员都制定相应的居民健康档案，连续追踪家庭成员的健康状况，从小朋友到老人、孕妇都包括在内，并对相应的特殊人群提供健康指导。普通的小病小痛，头疼脑热等，家庭医生以其专业的全科知识都能一手包办；对于复杂的、不清楚的，需要专科处理的问题，则会为患者转到相应的大医院进行处理。这不仅在基层推进了分级诊疗制度，而且有利于让“大病上大院，小病进社区”的就医观念的进一步入心，让医疗资源充分涌动，高效配置。

立足实际情况开展特色医疗保健服务

随着医学模式的转变和社区居民的需求，东城区朝阳门社区卫生服务中心于1992年7月建立综合康复病房，主要收治脑血管病后遗症康复期病人、外科术后恢复期病人、老年慢性病病人，为患者提供优质、连续的医疗服务。赢得同行业中及患者家属的较高评价和认可。

目前中心有12支家庭医生服务团队，而不同的服务团队，各有特色。有的团队是有中医师参与，他的中医特色服务就运用的比较突出；有的团队内有妇女保健人员，就会对所管家庭的女性人群给予专项指导；有的团队中有外科医师，就会对一些外科疾病有更多的关注。其搭配的医生不同，自然也会依据实际的情况，开展特色的医疗保健服务。总之，让每个团队有专长，让签约居民享受到全方位的医疗指导和健康知识是我们的目标。中心特色科室的中医适宜技术，为居民提供良好的中医养生保健服务，包括中医资深专家坐诊、应用针灸、拔罐、刮痧、中药熏蒸、按摩、捏脊、中药导入等中医适宜技术及中医理疗手段开展中医特色社区卫生服务。中心还与北京同仁医院、北京市口腔医院、北京东直门医院、北京市鼓楼医院签订了对口支援协议书，建立了双向转诊绿色通道。

（东城区朝阳门社区卫生服务中心院长徐露）

着眼未来建立新型医患关系，强化特色服务

通过多年来的家庭医生的经验，谷医生对医患关系也有新的看法。她认为，医患关系的紧张主要还是由于医与患之间彼此不理解、不信任，医患之间缺乏交流与沟通，医生每天要接待上百位病人，每一位患者的诊断都必须争分夺秒；患者由于自己的健康问题，心理也处于紧张的状态。在双方都不了解的情况下，矛盾便极易产生。但家庭医生不一样，从签约开始，家庭医生便是一个家庭的健康顾问，通过与家庭内每一位成员的接触与相处，双方早已熟悉并建立信任，这种单对单的关系，不仅是医者与患者的关系，更是人与人之间的关系。

去年有一户老人签约家庭，双方都是高龄而子女不在身边，老奶奶被确诊为肺霉菌后要接受激素治疗，因为治疗中情绪引发的问题一度拒绝吃药，老爷子反复劝说无果，找到了谷医生。谷医生见此无奈现状，便在忙碌的工作中抽出休息时间去看望老奶奶，帮其量血压检查身体，唠家常聊心事，讲解疾病常识和不规范用药后果，最终解开了老人家心结。谷医生说看到老奶奶身体一天天恢复，待我也像家人一样，切实感受到家庭医生的职业自豪感和成就感。

夯实基础，迎难而上

谈及管理经验和未来规划，徐露院长坦言，优化中心环境、提高患者满意度是长期坚持的。要让辖区百姓在我们的健康护卫下更健康更幸福，总结4点：

1、有特色：中心的目标就是培养全科医生中的专科特长人才。制定人才培养计划，选拔骨干管理和临床一线医护人员参加各类培训及进修，实现社区卫生人才能力“双提升”。制定人才引进五年规划，利用应届生招聘及社会公开招聘形式，广纳人才。

2、有标准：坚持问题导向，完善工作指标，重点以提高老年健康管理率为工作重点，开展慢病精细化管理与家庭医生签约服务管理相结合，提高重点人群管理的“双效能”。

3、有抓手：以“优质服务基层行”活动为抓手，坚持在考核中提升中心整体服务能力建设，提升医务人员的能力水平。

4、有口碑：将家庭医生签约服务做细、做实、做好，提高签约居民获得感。不断提升家庭医生团队服务能力建设，打造家医签约团队服务品牌，使家医签约服务成为辖区居民口口相传，人人皆知服务品牌

院长心声：我们基层医务人员是和老百姓离得最近的人，是他们的贴心人更是他们的健康守门人。为百姓提供优质的基本医疗和基本公共卫生服务是我们的责任；利用我们家庭医生这个小小的视角让广大百姓切实体会到医改带来的便利实惠，让百姓有更多的幸福感、获得感。我们一直在努力！