基层医疗的前途命运，和这26件大事息息相关。
来源 | 赛柏蓝-基层医师公社
特约专家|徐毓才
转瞬间，在忙忙碌碌中，又有一年快翻篇了。
这一年，对于基层人，无疑更多的时候都在疫情防控和疫苗接种中忙碌着。很多人，除了埋头苦撑身心疲惫，也许很少有闲工夫抬头看路的，也很少有关注未来的，因为谈未来常常比较奢侈。但大家有所不知，实际上我们的前途与命运也许就在不经意间，被一些重要事件左右着。
就在2021年即将过去的时候，让我们一起来分析盘点一下这一年基层医疗那些重要事件。
（视频内容选取与基层医疗直接相关的部分文件）
全文目录概览
一、学历与发展
1.乡村全科执业助理医师资格成村医准入最低门槛
2.乡村振兴中基层医疗有望得到新一轮发展
3.“乡村一体化管理”将全面推进
4.中专医生即将退出历史舞台
二、规章制度
1.《民法典》沿袭医疗损害过错责任原则
2.不合理医疗检查专项治理行动开始了
3.挂床住院将被列为2021年纠正医疗服务中不正之风工作要点
4.为期4年的全国医疗机构及其工作人员廉洁从业行动开始
三、待遇收入
1.乡村医疗卫生人才优惠待遇，受法律保护
2.基本公卫补助再提高，今年升至79元
3.基层人员职称晋升迎来新政策
4.三明经验有望给基层回春
四、未来趋势
1.基层卫生改革将探索综合试验区
2.紧密型医共体建设要注意“四个防止”
3.公立医院薪酬制度改革的指导意见来了
4.医疗废物分类目录（2021年版）更加科学，为基层减负
5.基层康复医生将成热门
6.在老年医疗护理服务方面基层将大有作为
7.社区医院建设再提速
8.全国诊所设置取消审批
9.有条件的乡镇卫生院和社区卫生服务中心设置发热诊室
五、医保相关
1.《医疗保障基金飞行检查管理办法（征求意见稿）》开始征求意见
2.医保骗保问题专项整治工作将再延长一年基层是重点之一
3.逐步将医保目录药品支付范围恢复至说明书范围
4.医保目录调整，基层用药受限将是大趋势
5.《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行
一、学历与发展
1.乡村全科执业助理医师资格成村医准入最低门槛
1月份，河南、甘肃等多省卫健委在乡村医生聘用管理方面，提出新进入村医岗位的乡村医生必须具备乡村全科执业助理医师资格。实际上这一规定，早在2015年3月国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见（国办发〔2015〕13号）就有，实施意见提出：
通过10年左右的努力，力争使乡村医生总体具备中专及以上学历，逐步具备执业助理医师及以上资格。而今，这些地方只是将实施意见付诸实施。由此可见，今后，做村医最低应该具备乡村全科执业助理医师资格，从全国范围看，这是一种大趋势。
2.乡村振兴中基层医疗有望得到新一轮发展
2月21日，2021年中央一号文件：《中共中央国务院关于全面推进乡村振兴加快农业农村现代化的意见》印发。意见在提升农村基本公共服务水平方面，提出全面推进健康乡村建设，提升村卫生室标准化建设和健康管理水平，推动乡村医生向执业（助理）医师转变，采取派驻、巡诊等方式提高基层卫生服务水平。
提升乡镇卫生院医疗服务能力，选建一批中心卫生院。加强县级医院建设，持续提升县级疾控机构应对重大疫情及突发公共卫生事件能力。加强县域紧密型医共体建设，实行医保总额预算管理。
加强妇幼、老年人、残疾人等重点人群健康服务。随后，国务院又印发《关于加快推进乡村人才振兴的意见》，提出“按照服务人口1‰左右的比例，以县为单位每5年动态调整乡镇卫生院人员编制总量，允许编制在县域内统筹使用，用好用足空余编制。”
3.“乡村一体化管理”将全面推进
3月2日，2021年全国基层卫生健康工作会在京召开。会议确定的工作重点有：深入推进紧密型县域医共体；全面推进“乡村一体化管理”工作；规范村医队伍，严格乡村医生执业准入；继续推进“优质服务基层行”活动；不断扩充基层适宜卫生人才队伍，提升人才素质；努力提升家庭医生签约和公卫服务质量。
4.中专医生即将退出历史舞台
8月20日，《中华人民共和国医师法》全文正式发布，中专学历将不再作为医师资格考试依据。《医师法》规定，医师资格考试分为执业医师资格考试和执业助理医师资格考试。并明确医师考试的资格条件，大专为报考的最低门槛。
二、规章制度
1.《民法典》沿袭医疗损害过错责任原则
2021年1月1日，《民法典》正式实施，这是我国第一个以“法典”形式实施的立法。该法沿袭了《侵权责任法》设定的医疗侵权损害过错责任原则，规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。
而这里的过错不仅仅指诊断治疗错误，还包括说明不到位、病历资料不全、拒供病历资料、泄露隐私和信息及药品、消毒产品等存在缺陷等8大行为。
2.不合理医疗检查专项治理行动开始了
4月6日，国家卫生健康委办公厅等六部门联合印发《关于开展不合理医疗检查专项治理行动的通知》，面向所有医疗机构，开展为期一年的检查行动。据悉，该行动是按照已经中央全面深化改革委员会第十五次会议审议通过，并经国务院同意的《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》进行的。重点内容包括五项：
（一）治理违法违规开展医疗检查行为。
（二）治理无依据检查、重复检查等不合理检查行为。
（三）治理违反知情同意原则实施检查行为。
（四）治理可能诱导过度检查的指标和绩效分配方式。
（五）治理违反规划配置大型医用设备行为。对于基层，每一项都应当注意。比如聘用非卫生专业技术人员开展医疗检查、开展的无依据检查、非必要重复检查，对于特殊检查，要取得患者或家属书面同意，设置业务收入指标并与医务人员收入直接挂钩等。
3.挂床住院将被列为2021年纠正医疗服务中不正之风工作要点
4月25日，国家卫健委发布《关于印发2021年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》。这8种行为是打击重点：
①挂床住院、重复开药等欺诈骗保行为；
②仿冒混淆、虚假宣传、商业贿赂及发布违法医疗广告等行为；
③收受“红包”、小病大治、重复检查、捆绑推销药品耗材、将普通食品冒充特医食品推荐给患者等行为；
④收受回扣；
⑤收受利益企业财务、接受招待等行为；
⑥虚开发票、偷逃税款；
⑦以疫苗接种为借口非法行医；
⑧虚标核酸检测价格或超标准收费。对于基层，特别要注意“挂床住院”。
4.为期4年的全国医疗机构及其工作人员廉洁从业行动开始
8月6日，国家卫健委印发《全国医疗机构及其工作人员廉洁从业行动计划（2021-2024年）》的通知。随后，印发了医疗机构工作人员廉洁从业九项准则，这也是2013年“九不准”的升级版。
值得注意的是，九项准则约束的医疗机构内工作人员，包括但不限于卫生专业技术人员、管理人员、后勤人员以及在医疗机构内提供服务、接受医疗机构管理的其他社会从业人员。
三、待遇收入
1.乡村医疗卫生人才优惠待遇，受法律保护
6月1日，《中华人民共和国乡村振兴促进法》正式实施。法律要求，各级人民政府应当采取措施加强乡村医疗卫生队伍建设，支持县乡村医疗卫生人员参加培训、进修，建立县乡村上下贯通的职业发展机制，对在乡村工作的医疗卫生人员实行优惠待遇，鼓励医学院校毕业生到乡村工作，支持医师到乡村医疗卫生机构执业、开办乡村诊所、普及医疗卫生知识，提高乡村医疗卫生服务能力。
2.基本公卫补助再提高，今年升至79元
7月12日，国家卫健委印发《关于做好2021年基本公共卫生服务项目工作的通知》，提出2021年，人均基本公共卫生服务经费补助标准为79元，并明确2021年新增5元统筹用于基本公共卫生服务和基层医疗卫生机构疫情防控工作。
《通知》强调，原则上由乡镇卫生院在收到基本公共卫生服务补助资金一个月内，按照村卫生室承担任务的70%的比例预拨相应资金，根据任务完成情况，按月或按季度绩效评价后及时拨付相应资金，严禁克扣、挪用。实际上这已经是在2013年30元基础上连续8年每年5元增加了（其中2019年因为新划入19项基本公共卫生服务内容而多增加了9元，也就是说2019年增加了14元）。
3.基层人员职称晋升迎来新政策
8月4日，人社部、国家卫健委印发深化卫生专业技术人员职称制度改革的指导意见。指导意见通过完善基层评价标准，改进评价方式，落实服务基层制度，鼓励人才向艰苦边远地区和基层一线流动。
指导意见进一步放宽基层人员职称评审的其他条件，除外语成绩外，基层卫生专业技术人员的论文、科研也不作要求，重点评价基层医疗服务能力和水平。凡在乡镇卫生院、社区卫生服务机构工作的医师、护师，可提前一年参加相应专业的中级卫生专业技术资格考试。
4.三明经验有望给基层回春
11月22日，国家卫生健康委办公厅关于推广三明市分级诊疗和医疗联合体建设经验的通知（国卫办医函〔2021〕547号）印发。通知要求推进紧密型医联体建设，实行县乡村、人财物高度统一管理，实现医疗资源和信息共享，形成以紧密型医联体为载体的管理、责任、服务、利益的共同体。
医联体内统筹薪酬分配，建立符合医疗卫生行业特点和医联体发展要求的薪酬制度，合理确定和动态调整医务人员薪酬水平，充分调动医务人员积极性。落实“两个允许”要求，合理确定医联体内各级公立医院薪酬水平和绩效工资总量，合理确定人员支出占公立医院业务支出的比例，优化薪酬结构，体现医务人员技术劳务价值。
这种以薪酬改革为核心的真改革有望一改多年空喊口号的做法，真正实现强基层的目标。
四、未来趋势
1.基层卫生改革将探索综合试验区
8月20日，国家卫生健康委办公厅关于开展基层卫生健康综合试验区建设的通知（国卫办基层函〔2021〕443号）印发。通知指出，为推动基层卫生健康工作高质量发展，遴选确定山西省晋中市介休市、浙江省嘉兴市海盐县、安徽省淮北市濉溪县、福建省龙岩市长汀县、山东省潍坊市寿光市、河南省平顶山市郏县、四川省泸州市泸县、新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州新源县等8个县市为基层卫生健康综合试验区。
2.紧密型医共体建设要注意“四个防止”
4月8日，国家卫健委发布关于加强紧密型县域医疗卫生共同体建设监测工作的通知。通知提出要注意“四个防止”，即防止县级医院对基层卫生资源的“虹吸”，防止医药费用不合理上涨，防止减少适宜技术、廉价项目，防止只强化医疗而弱化预防和公共卫生服务的倾向。
3.公立医院薪酬制度改革的指导意见来了
8月27日，《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》公布。指导意见要求落实“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”（简称“两个允许”）要求，实施以增加知识价值为导向的分配政策，建立适应我国医疗行业特点的公立医院薪酬制度，统筹考虑公立医院和公共卫生机构、基层医疗卫生机构的收入分配关系。要求合理确定公立医院薪酬水平，充分落实公立医院内部分配自主权。
4.医疗废物分类目录（2021年版）更加科学，为基层减负
12月1日，国家卫健委印发医疗废物分类目录（2021年版）的通知（国卫医函〔2021〕238 号），同时废止2003年《医疗废物分类目录》。
这是医疗废物分类目录十八年来第一次修改。新版目录规定，非传染病区使用或者未用于传染病患者、疑似传染病患者以及采取隔离措施的其他患者的输液瓶（袋），盛装消毒剂、透析液的空容器，一次性医用外包装物，废弃的中草药与中草药煎制后的残渣，盛装药物的药杯，尿杯，纸巾、湿巾、尿不湿、卫生巾、护理垫等一次性卫生用品，医用织物以及使用后的大、小便器等不属于医疗废物。居民日常生活中废弃的一次性口罩不属于医疗废物。
这一对“医疗废物”更加科学的认知，无疑将极大地减轻了医疗机构处理医疗废物的压力。
5.基层康复医生将成热门
6月8日，国家卫健委发布《关于印发加快推进康复医疗工作发展意见的通知》。通知认为，加快推进康复医疗工作发展对实施积极应对人口老龄化国家战略具有重要意义。通知要求，到2025年，每10万人口康复医师达到8人、康复治疗师达到12人。
健全完善康复医疗服务体系，增加提供康复医疗服务的医疗机构和床位数量。推动医疗资源丰富地区的部分一级、二级医院转型为康复医院。
支持和引导社会力量举办规模化、连锁化的康复医疗中心，增加辖区内提供康复医疗服务的医疗机构数量。鼓励有条件的基层医疗机构根据需要设置和增加提供康复医疗服务的床位。要加强对全科医生、家庭医生签约团队的培训，提高其康复医疗服务能力。积极发展社区和居家康复医疗。支持基层医疗机构丰富和创新康复医疗服务模式，优先为失能或高龄老年人、慢性病患者、重度残疾人等有迫切康复医疗服务需求的人群提供居家康复医疗、日间康复训练、康复指导等服务。在收入方面，明确将考核结果与康复医疗专业人员的岗位聘用、职称晋升、绩效分配、奖励评优等挂钩，做到多劳多得、优绩优酬，调动其积极性。
6.在老年医疗护理服务方面基层将大有作为
11月22日，国家卫生健康委办公厅关于开展老年医疗护理服务试点工作的通知（国卫办医函〔2021〕560号）印发。通知决定在北京、天津、山西等11个省（市、自治区）开展老年医疗护理服务试点，以积极应对人口老龄化。
通知提出，经过1年的试点，探索形成可复制可推广的地方经验和典型做法。到2023年，试点经验向全国推广。通知要求试点地区要根据区域内人口老龄化情况和老年人医疗护理服务实际需求，结合“十四五”医疗卫生服务体系规划和医疗机构设置规划要求，引导区域内部分一级、二级医院转型为护理院，或支持社会力量举办规模化、连锁化的护理站、护理中心等，增加护理院（站）和护理中心的数量。
鼓励有条件的基层医疗机构根据需要设置和增加提供老年医疗护理服务的床位。这也预示着，基层医疗卫生机构今后将成为老年医疗护理服务的主力军。
7.社区医院建设再提速
6月10日，国家卫健委基层卫生健康司印发关于加快推进社区医院建设的通知（国卫办基层函〔2021〕317号）。通知指出，社区医院建设工作自2019年开展试点，2020年在全国全面开展以来，取得积极进展和成效。通知要求拟于年底前再推进建成500家左右社区医院，注重过程管理，时间服从质量，成熟一个建设一个，巩固一个。
8.全国诊所设置取消审批
7月1日起，国务院印发的《关于深化“证照分离”改革进一步激发市场主体发展活力的通知》正式实行。今后，开办诊所不再设置审批，改为执业备案；诊所执业由许可管理改为备案管理。实际上，诊所改审批制为备案制并不新鲜，关键在于落实。
9.有条件的乡镇卫生院和社区卫生服务中心设置发热诊室
2020年12月7日，联防联控机制综合组印发了综发〔2020〕267号关于加强基层医疗卫生机构发热诊室设置的通知。
通知要求，以“可设尽设、布局合理、条件合格、工作规范”为原则，结合各地传染病防控和群众实际医疗需求，在有条件的乡镇卫生院和社区卫生服务中心设置发热诊室。
所有基层医疗卫生机构均应当严格落实预检分诊并实现“哨点”功能以提高基层医疗卫生机构对传染病患者的发现和预警能力。尽管这一政策出台于2020年，但必将对今后基层医疗机构的规划建设提出新要求。
五、医保相关
1.医保目录调整，基层用药受限将是大趋势
3月1日，新版医保目录正式实施，在新版医保目录中，一批药基层医疗机构不能用了或使用将受到限制。包括50种中药注射剂、92种口服中成药使用受限以及36种中药饮片医保不给予报销。
值得注意的是，医保目录这一变化并不是“暂时”的，而是依据2020年7月30日国家医保局颁布的《基本医疗保险用药管理暂行办法》做出的。暂行办法规定，为维护临床用药安全和提高基本医疗保险基金使用效益，《药品目录》对部分药品的医保支付条件进行限定。
2.《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行
5月1日起，医疗保障领域的第一部行政法规——《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行，在医保法治化道路上具有里程牌的意义。条例规定，定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
3.《医疗保障基金飞行检查管理办法（征求意见稿）》开始征求意见
12月1日，国家医保局发布了《医疗保障基金飞行检查管理办法（征求意见稿）》。2018年3月国家医保局设立后，为了有效解决医保基金不规范使用问题，国家医保局按照中央部署，加大了打击骗保的力度，飞行检查与日常巡查、专项检查、重点检查、专家审查一起被作为多形式相结合的医保基金检查制度予以建立和完善。
但在飞检过程中，也存在一些问题。一是飞检次数过多过滥，二是飞检人员专业性欠缺，三是存在“找茬”之嫌疑。因此，常常出现“只要飞检，必出问题”的情况，这也让医疗机构“无所适从”。因此，出台医保飞检规范，规范医保基金飞行检查行为呼声很高。
4.医保骗保问题专项整治工作将再延长一年基层是重点之一
12月8日，国家医保局以媒体通气会形式通报打击欺诈骗保专项整治行动有关情况。会议明确医保骗保问题专项整治行动结束时间由2021年12月底延长至2022年12月底，进一步聚焦医保监管重点领域，不断提升专项整治行动的广度和深度。
同日，国家医保局官网也公布了《国家医保局 公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》，通知确定了骗取医保基金案件移交的情形。
下一步，国家医保局将进一步强化医保基金监管工作，聚焦基层定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构、篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析骗取医保基金行为、医保卡违规兑付现金等重点领域，深入开展打击欺诈骗保专项整治工作，加强部门协作和数据共享，完善行刑衔接工作机制，强化警示震慑，以零容忍的态度，持续构筑“不敢骗、不能骗、不想骗”的打击医保欺诈骗保高压态势，切实维护医保基金安全。
5.逐步将医保目录药品支付范围恢复至说明书范围
一直以来，医保目录药品支付范围与药品说明书治疗病种范围并不一致，医疗机构“深受其害”，备受煎熬，频遭处罚。医保药品支付范围限定逐渐成为影响临床合理用药、甚至引发医患纠纷的重要因素。
据国家医保局最新消息，2021年医保目录调整中谈判成功的94个药品，其支付范围全部与说明书一致。同时决定对目录内原有支付限定的其他药品，开展医保支付标准试点。
下一步，国家医保局将根据试点进展情况，在确保基金安全和患者用药公平的前提下，按照减少增量、消化存量的原则，逐步将目录内更多药品的支付范围恢复至药品说明书范围。显然，这是一个好消息。
—END—
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