【摘要】：目的:构建我院护理不良事件主动上报系统,并通过对不良事件的分析总结出发生原因,建立统一模式的信息化平台,不断完善我院护理不良事件主动上报系统,从而促进护理不良事件的管理更加规范和科学。方法:回顾性分析我院自建立不良事件主动上报系统后出现的不良事件的原因及各类因素,结合我院实际情况,提出持续改进不良事件主动上报系统的意见。结果:2010年全年共发生24例不良事件,原因多为跌倒、给药错误、识别患者错误、医疗材料故障、外来器械没有按要求处理等,其中人为因素2例,与制度有关3例,与流程有关12例,年老体弱2例,患者情绪不稳1例,场地1例,仪器故障1例,设备故障1例,其他1例。2011年1月～4月共发生13例不良事件,原因多为输液外渗,外伤,跌倒,导管脱出,给药错误,医疗材料故障等,其中1例为人为因素,1例穿刺部位不易固定,1例患者情绪不稳,8例与制度有关,1例年老体弱,1例其他因素。结论:医院管理的核心内容之一即是保障患者的护理安全,从此点出发,护理管理者重视发生的不良事件,并且了解影响护理不良事件上报的因素,针对问题采取相应的管理干预措施,应用科学的管理原则和处理方式,促进我院不良事件报告系统的不断完善,为患者创建安全的就医环境,确保患者就医安全,为医院赢得医疗市场。