刘继 邓坤仪 | 广东省中山市博爱医院检验科
葛晓宁 | 广东省中山市博爱医院儿科
指导老师 | 黄道连 广东省中山市博爱医院检验科
前 言
本文将介绍一种少见病：戊二酸血症Ⅱ型，案例中患儿外周血可见大部分粒细胞存在Jordan畸形，生化结果血清葡萄糖值0.75mmol/L（危急值）。戊二酸血症Ⅱ型的临床诊断比较困难，需要依靠实验室检查明确诊断。
案例经过
2020年9月26日形态室老师在镜检某患者血涂片时发现：大部分粒细胞胞浆上布满大小较均一、数量不等的空泡，如图1、2，在计数100个粒细胞，出现空泡的比率为94%，比例着实高。
图1
图2
需要注意的是，该空泡需要与粒细胞毒性改变中的空泡变性区别开来。空泡变性虽然也可多个空泡一起出现，但通常其大小不等。
那这种大小均一的空泡到底是什么呢？对细胞形态非常熟悉了解的老师便可联想到一种比较少见的白细胞形态异常——Jordan畸形。经苏丹Ⅲ染色，为阳性结果，验证了该猜想。于是，我们在血涂片报告提示：白细胞Jordan异常，建议骨髓检查及做家系调查，必要时做相关基因检测，如图3。
图3
查看其血常规结果，WBC 11.0×109/L，NEU 87.8%，Lym 10.7%，RBC 4.47×1012/L，HGB 115 g/L，MCV 80.7 fL，PLT 364×109/L，如图4。
图4
生化结果：血氨升高，GLU 0.75mmol/L（危急值），UA 718 U/L，CK 972 U/L，ALT 180 U/L，AST 173 U/L，TBIL 25.0umol/L，DBIL 22.6umol/L，TP 54.1g/L，ALB 36.0g/L，GGT 96U/L，TBA 34.62umol/L，CK-MB 66.0 U/L，Zn 2.76umol/L，PA 130.6mg/L。如图5。
图5
凝血五项：PT16.3 S，Fib1.34 g/L。如图6。
图6
传染病八项：均正常。如图7。
图7
发光结果：ACTH正常，皮质醇＞61.0ug/dl，C肽正常，胰岛素偏低，TSH偏低，PTH正常，1-2,5羟维生素D偏低。如图8。
图8
脑脊液生化：葡萄糖偏低。如图9。
图9
免疫五项：IgG、C3偏低。如图10。
图10
儿茶酚胺：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺均增高明显。如图11。
图11
尿常规结果：胆红素＋1，酮体阴性。血气分析：酸碱度7.46，全血乳酸1.4mmol/L。如图12。
图12
肝胆脾胰腺彩超：肝大，回声细密；胆囊、脾、胰腺未见明显异常。脑电图：异常脑电图（背景活动慢化）。人体成分分析：超体重虚弱型，体脂肪超标，建议减肥。
【病例特点】
进入电子病历系统查阅，患儿，男，7岁，因“呕吐、腹泻2天，意识障碍1天”入院，2天前无明显诱因出现呕吐胃内容物2次，非喷射样，间伴腹痛，程度轻，可忍受，可自行缓解。1天前出现意识障碍，表现为嗜睡，胡言乱语，无发热，无寒战，无咳嗽、流涕。曾在当地医院就诊，住院期间一直血糖低下。
既往史：无。
查体：体温37.5℃，血压110/60mmHg，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔直径5mm，左侧瞳孔直径4mm。心音有力，律齐。肝右肋下4cm可触及，质中，边缘钝，脾肋下未触及。
外院检查：血糖1.8mmol/L，ALT 164 U/L，AST 177U/L。心电图提示窦性心动过速，胸片提示双肺纹理增粗。全腹部CT示：肝脏密度明显减低，考虑脂肪肝；肠系膜区多发稍小肿大淋巴结，较大者约13×9mm，增强扫描尚均匀强化。
【后续追踪】
遗传代谢病氨基酸和酰基肉碱谱分析报告（串联质谱法）：游离肉碱水平降低，C12至C16：1多个酰基肉碱增高，不排除多种酰基辅酶A缺乏症。如图13。
图13
尿液有机酸综合分析报告：戊二酸、已二酸、庚二酸、辛二酸及癸二酸等多种二羧酸增高，必要时基因测定以排除多种酰基辅酶A脱氢酶缺乏症。如图14。
图14
临床综合考虑分析，诊断为戊二酸血症Ⅱ型，与家属沟通后予大剂量维生素B2及辅酶Q10口服。
后续追踪示：在确定戊二酸血症后，经积极治疗患儿有一段时间的体温正常、无呕吐、无腹痛、血糖维持正常，但随后患儿生化结果显示肝损明显，且出现解黄色稀烂便，复查血串联质谱未见好转，不排除维生素B12反应无效型。患儿转上级医院前，肝功能仍然异常，胆汁淤积，脂肪代谢紊乱。
案例分析
01
家族性白细胞空泡形成（即Jordan畸形）属于常染色体隐性遗传病，是由于脂类代谢障碍导致多系统脂肪沉积。
需注意的是，该Jordan畸形的空泡与粒细胞毒性改变的空泡变性是不一样的。Jordan畸形是无化脓性感染或理化损伤而白细胞一直出现空泡的疾病，特点是白细胞浆上出现大小较均一的空泡。
空泡变性是细胞受损后胞质发生脂肪变性或颗粒缺失的结果，见于严重感染，空泡大小通常较为不均一。
02
在专著中，Jordan畸形的空泡被苏丹Ⅲ染色后呈阳性，如图红色箭头所示，可间接证明该空泡为脂质成分。
03
戊二酸血症Ⅱ型（glutaricacidemia type Ⅱ）又称多种酰基辅酶A脱氢酶缺乏症（multipleacyl-CoA dehydrogenasedeficiency），是一种以低酮或非酮症性低血糖症和代谢性酸中毒为临床特征的遗传代谢病，为常染色体隐性遗传病。
根据临床特点分为3型，即新生儿期发病伴先天畸形、新生儿期发病不伴先天畸形、轻症和（或）迟发型。前两型常有严重多种酰基辅酶A脱氢缺陷，后者有轻度多种酰基辅酶A脱氢缺陷或乙基丙二酸-己二酸尿症。
04
戊二酸血症Ⅱ型的常规实验室检查可有严重代谢性酸中毒，伴阴离子间隙增大，轻至中度高氨血症，严重低血糖而无酮症，血清转氨酶可升高，凝血酶原和部分凝血活酶时间可延长，血清乳酸通常增高。
另外，尿有机酸分析（仅在急性期可见异常）、氨基酸分析、血清肉碱水平可为戊二酸血症Ⅱ型诊断提供一定的依据。
本案例患儿血气分析与戊二酸血症Ⅱ型不太相符，考虑患儿已在外院多次诊疗，内环境已有改善，故血气分析已呈不典型变化。
05
我们知道Jordan畸形是脂类代谢异常所致，而戊二酸血症Ⅱ型是由于脂肪酸β氧化代谢障碍，能量不足，并产生有机酸类代谢毒物，进而引起多脏器损害。
在半年后的随访中，我们仍旧可见该患儿白细胞有少量均一的空泡，只是含有空泡数量的粒细胞比例明显不如第一次入院时期。
所以综合分析，我们认为：该两者是有一定关联的，即戊二酸血症急性发作期（或代谢异常严重期），可见白细胞较多大小均一的空泡，而待疾病缓解或转院治疗有效后，空泡现象也可以缓解，此观点供参考。
总结与心得
通过本案例我们可知即便是三系基本正常的血象，其血涂片也能看到少见的白细胞形态畸形，并结合患者代谢异常（严重低血糖却尿酮阴性），也可以发现血象的异常表现往往与患者自身的疾病存在着千丝万缕的关系，说明在工作中我们仍需重视血涂片镜检的价值。
【写在最后】
本案例出自广东省中山市博爱医院，由检验科老师们发现白细胞出现Jordan畸形，后由进修生徐奕胜同学将病例素材整理，邓坤仪老师审阅，交黄道连老师指点，经临床医生审核同意发布文章，在此感谢大家的辛勤付出！
案例中诊断的戊二酸血症Ⅱ型着实少见，由于该病在文献报道及专著记载也比较少有，文中若有不当之处，望指正！
【参考文献】
[1]王建中.临床检验诊断学图谱[M].北京:人民卫生出版社,2012:173
[2]许文荣,林东红.临床基础检验学技术[M].北京:人民卫生出版社,2015:50
[3]江载芳,申昆玲,沈颖.诸福棠实用儿科学第8版[M].北京:人民卫生出版社,2015:2298-2299
END
