自国家出台《互联网+护理服务试点工作方案》已经过去近10个月，院外护理服务模式在市场以及政策的洗礼下，不断突破和创新， 为了更好的配合和促进国家分级诊疗政策，这种其中慧兰医疗推出的“互联网+”医院-社区-家庭合作护理服务模式首次在国内进行尝试，并高度吻合了今年8月份出台的《关于印发城市医疗联合体建设试点城市名单的通知》政策，政策中明确指出，每个试点城市中至少建成一个有明显成效的医联体，：“形成以城市三级医院牵头、基层医疗机构为基础，康复、护理等其他医疗机构参加的医联体管理模式”。两项政策在“互联网+”医院-社区-家庭合作护理服务模式下相互融合，良性发展。

[ 文章摘要 ] 本研究依托互联网信息技术，以“线上申请、线下服务”的形式，联 合医联体建立“互联网 +”医院 - 社区 - 家庭合作型护理服务模式。本文介绍该 模式的组织构架、服务主体、服务对象、服务项目、不良事件处理流程、各方职责、 风险防控机制、价格支付标准、信息化平台建设及管理方法 ;分析该模式的发展现 状及建议，经过前期准备和实践，合作型护理服务模式得到了良好的应用。“互联网 +” 医院 - 社区 - 家庭合作型护理服务模式打通护理和互联网结合通道，提高了患者及 护理人员满意度 ;增加护理工作方法，使护理工作边界延伸 ;为我国护理服务模式 提供新思路。

作者：王莉 付阿丹 黄艳 易兰 李凡 中国护理管理 2019 年 11 月 15 日 第 19 卷 第 11 期

[关键词]互联网+;医院-社区-家庭;护理服务;医联体

正文：

“互联网+护理服务”是将临床 护理、重症监护、护患关系、护理教 学、护理科研、出院随访、康复指导、 养老护理等传统护理工作与移动互联 网、云计算、大数据交叉融合的护理 模式 [1-2]。随着大数据、移动互联网、 可穿戴式诊疗检测设备的普及以及人 口老龄化，互联网与护理服务的关联 日益紧密 [3-4]。在我国，患者出院回归 家庭或社区后，往往因得不到连续性 的护理而导致自理能力和生活质量下降，健康需求得不到很好的满足，患 者可能需要再次就诊、入院，从而导致 门急诊、住院部床位的使用率升高 [5-6]， 患者的医疗费用增加，严重者导致病 情恶化甚至死亡。因此，从医院向社 区及家庭转移是我国现阶段护理研究 关注的重点 [7]。美国通过对围出院期 患者开展促进健康护理连续性和协调 性的一系列活动，以达到患者从医院 到社区 / 家庭的安全顺利过渡。护理 活动的照护场所不仅限于医院，还包 括亚急性和急性疾病发病后的护理场 所、患者的家庭、社区医院、专业护 理场所和长期护理机构 [8]。“互联网+ 护理服务”作为高质量和低成本的医 疗策略之一，已经成为当今许多国家 医疗卫生保健改革的重点 [9-10]。武汉 市某三级医院于2018年11月以科研 项目为契机，依托互联网技术，与紧 密型医联体单位联合开展医院 - 社 区 - 家庭合作型护理服务模式。提出 以专科护士为核心，多方协同合作，有效利用互联网资源及大数据，以“线 上申请、线下服务”的形式开展居家 护理服务工作，为延续护理开辟新的 路径，提供新的参考。

1 “互联网 +”医院 - 社区 - 家庭 合作型护理服务模式构建及实施 1.1 合作型护理服务模式设计理念

研究显示，出院计划、转介服务、 长期护理、随访咨询、对外联络等护 理方式，是解决患者出院后不能得到 连续性专业护理的有效途径，能有效 缩短住院日，提高患者依从性及自我 管理能力，改善患者健康状况和生存 质量 [11]。为了满足人民群众多样化健 康需求，我院联合两家紧密型医联体 单位开展延续护理构成“1+2”院外合 作运行机制，打造带不走的社区“三级 甲等护理团队”。医院依托信息管理平 台承接社区卫生服务中心所辖范围内 的患者延续护理，将医院管理的数据、 社区筛查、诊断、评估数据及患者在 家庭自我管理数据有效对接、整合、 共 享 ， 使 患 者 获 得“ 医 院 - 社 区 - 家 庭”连续管理信息。医院运用信息平 台与社区卫生服务中心开展网上转诊、 远程会诊、疾病管理、院外护理服务 等管理项目，使患者在家中得到安全、 高质、便捷的优质护理服务。

1.2 合作型护理模式构建

(1) 第一步，明确模式内容。1护 理主体:由我院及紧密型医联体单位 共同承担社区、家庭的院外护理服务 任务。根据国家卫生健康委要求 [12]， 派出具备 5 年以上临床护理工作经验 和护师及以上技术职称的注册护士， 在全国护士电子注册系统中查询。我 院外派的护士资质在符合国家标准的 基础上要求是省 / 市级专科护士，医 联体单位外派护理人员必须是经过 培训、考核通过的专科护士。2服务 对象 :“2+1”居家患者为我院患者及 武汉市江岸区劳动街社区卫生服务中 心 / 谌家矶社区卫生服务中心患者或辖区内患者。重点为高龄或失能老年 人、疾病康复期和终末期及行动不便 的 出 院 患 者 。3 服 务 项 目 :结 合 我 院 工 作实际及已成熟开展的居家护理服务 项目，在充分评估环境因素和执业风 险的基础上，遵循出院患者需求量大、 医疗风险低、易操作实施的护理技术 为宜的原则，拟定“互联网+护理服 务”试点项目是 :伤口护理、压力性 损伤护理、造口护理、PICC 导管维护 及糖尿病足护理 5 个方面的专科护理 服务技术。4各方职责 :武汉市某三 级医院定期对社区护士进行培训及技 术指导，按照服务规范、流程制度对 社区医院护理工作进行质量督查 ;社 区医院安排专科护士对患者提供电话 随访、上门访视，将随访资料纳入平 台电子档案进行管理 ;第三方信息技 术平台按照协议要求，支撑与风险管 控相关措施，负责后期电话及护士工 作量的统计工作。5服务价格 :医疗 服务价格收费标准是参照“湖北省武 汉市医疗服务价格手册”中医疗服务 价格收费标准，综合考虑交通成本、 信息技术成本、护士劳务技术价值和 劳动报酬等因素，与网络医疗部、第 三方互联网信息技术平台协商服务价 格和支付机制。服务价格由护理出诊 费、治疗费、耗材费、固定成本费(含 交通费、保险费、发票)组成。6支付 与结算 :患者通过微信公众号或 APP 进行支付，支付收款方为第三方平台。7护士薪酬分配 : 根据患者护理效果 及服务评价结果，对出诊护士进行绩 效考核，通过医院经财物科发放薪酬。目前，要求护理人员利用个人休息时 间完成院外护理服务，为了充分调动 护士参与院外护理服务工作的积极性， 护士薪酬占医院结算总额(减去耗材 费)的90%。

(2)第二步，制定风险防控管理 机制。建立完善管理制度和服务规范、 护理服务流程、医疗纠纷及风险防范 机制、应急处置预案。护理服务前要

求申请者上传身份信息、病历资料、 家庭签约协议等资料进行验证，护士 在服务过程中产生的数据资料全程留 痕，可查询、可追溯，满足行业监管 需求，切实保障护理质量和安全。

(3)第三步，信息平台建立及管理。该平台是由第三方信息公司人员联合 我院信息科、护理部、网络医疗部共 同研发，数据集成平台具有4大功能 模块及医患 2 个端口。功能模块分别 为企业服务总线(提供消息机制供各 业务系统统一交互，以 SDK 包的接入 方式打通三级医院及社区医院 HIS 系 统和院外护理管理通道，形成一个以 患者为中心的电子健康档案、电子病 历信息共享平台);主索引(提供患者、 医院、人员、收费项目、电子病历资料、 院外护理服务的统一管理，使 5 大护 理服务类别数据做到唯一、高效快速 检索，从而实现数据的统一管理);综 合管理(平台主要开展网上转诊、远程 会诊、疾病管理、院外护理服务等); 运行监控(提供交互、网络、数据库 等各个层面的可视化监控界面，建立 准入及加密机制)4 大功能为一体的 信息平台。平台以患者为中心进行整 体设计，管理贯穿患者护理服务全程， 平台维护由院方及信息开发公司技术人 员共同完成，以确保信息安全。

1.3 合作型护理模式的实践 1.3.1 服务申请及评估

患者或家属通过微信公众号或 APP 手机端进入“互联网 + 护理服务” 信息平台提出申请，上传身份信息、病 历等资料进行实名验证 ;平台收到信 息后，根据申请者的身份、疾病情况、 护理技术难度、健康需求、服务环境、 职业风险等进行分析评估。将社区医 院作为一级护理服务中心，平台会优 先选派社区医院护士，遇到疑难复杂 问题，必要时申请现场护理指导或转诊。

1.3.2 订单确认

患者订单提交前要求详细阅读知 情 同 意 书 并 勾 选 确 认( 电 子 版 留 档 )， 订单提交后平台客服人员会在 24 h 内 与患者联系。经评估认为可以提供护 理服务的患者与医院签署知情同意书 及服务协议。

1.3.3 上门服务

为确保护理人员执业安全每次派 出 2 名具备相应资质和技术能力的护 士提供护理服务，往返服务地点均通 过企业滴滴出行。达到服务点后护士开 启 APP 实时定位功能，根据需求使用 APP 录音、拍照功能，以确保护士人 身安全。护士应着装规范，携带统一 的护理箱，入户时须向患者 / 家属出 示身份证明，取得患者 / 家属的配合。护患双方要明确了解护理操作可能存 在的风险，患者或其家属同意后方可 进行操作。护理服务后，将记录输入 信息管理平台档案中统一管理，并根 据患者的护理问题给予指导及进行后 续护理服务方案的制定。护士在执业 全过程均要求遵守有关法律法规、职 业道德规范和技术操作标准，规范服 务行为，切实保障护理质量和安全。

1.3.4 订单支付及满意度评价

服务完成后，患者通过微信公众 号 /APP 进行订单支付，给予满意度 评价。

1.3.5 随访

服务结束 72 h 内，第三方信息技 术平台安排后台技术人员对患者进行 电话随访，对于特殊情况平台会优先 安排社区医院专科护士上门访视。

1.4 合作型护理模式的院外服务流程

患者或家属关注医院微信公众号 或下载 APP 通过手机端进入“互联 网 + 护理服务”模块，申请下单及支付; 平台收到信息后依照合作型护理模式 制定的标准进行风险评估及派单 ;护 士接收订单后准备护理用物 ;护士通 过打车 APP 到达服务点，开启 APP 实时定位功能;护士入户时进行自我 介绍并通过 PDA 获取患者信息 ;护士 结合平台资料进行现场评估，护患双 方再次确认后签署知情同意书及风险 告知书;护士开展护理服务并记录存 档 ;服务完成后患者或家属通过手机 端进行效果评价。

2 “互联网 +”医院 - 社区 - 家庭 合作型护理服务模式实施中存在 问题及对策2.1 上下联动机制尚不完善

三级医疗机构及其医联体单位的 行政隶属各不相同。医联体单位隶属 于各区级政府下属卫生局部门管理， 由区级财政负责投入，三级医院分别 为省 / 市级政府下属卫生局部门管理 或由高校 / 部队附属管理，财政投入 来源和管理主体各异，所以二者之间 会缺乏有效的联动性。为了促进三级 医院和社区医院的衔接，本模式鼓励 患者将治疗护理意愿转向社区医院， 通过建立畅通的双向转诊渠道和院外 护理服务管理机制，明确医院与社区 医院之间的合作关系和利益分配关系， 发挥社区医院的社会功能 ;将信息管 理平台作为医院 - 社区联动的“中转 站”，通过信息化方式实现患者信息和 医疗护理服务的延续 [13] ;制定切实的 绩效考核机制，提高人力资源的使用 效率及护理人员的主观能动性和价值 获得感。医院与社区医院之间形成有 效的互联互通，不仅为社区医院提供 延续护理的卫生资源，还有效缓解三 级医疗机构负荷。

2.2 社区医院护理服务能力有待提高

我国以功能问题解决为前提的护 理专业服务标准化程度不高，各医疗 机构在各专业领域都有自己的“常规”， 公认的指南和标准十分匮乏，尤其在 二级医院或社区医院较为显著。我院 通过开办培训班、导师制指导、床边 查房、远程会诊及线上培训等形式， 实施精准帮扶，帮助医联体单位护理 服务能力的提升。在培训上注重基层 医院的“造血”功能，制定系统化培 训方案，突出“三开放、二培训”即 开放护理管理方法、开放护理核心技 术、开放人才培养 ;培训护理管理者、 培训护理技术骨干。建立有效质量监 控体系，对“互联网+护理服务”全 程进行质量督查，以确保护理服务的 落实与质量安全。现阶段，研究对象 为慢性伤口患者、压力性损伤患者、造 口患者、PICC 携带者、糖尿病足患者， 后期会增加服务项目，针对性地培养与 需求相适应的专科护士，提高护理人 员在慢病管理、个案管理等方面的能力， 为护理人员的执业提供多元化的选择。

2.3 职业安全性存在风险

护士虽然可以解决很多护理问题， 但因护士没有处方权，在疾病治疗、 用药等方面受到一定限制 ;其次临床 护士大部分是女性，女性护士单独到 患者家里执业，可能增加安全隐患。针对这一问题，我院采取四级防控措 施，一级防控是护理服务前全面评估 及患者身份实名认证，要求医院与患者 双方共同签署知情同意书及服务协议 ; 二级防控即上门护理服务时必须选派 2 名具备相应资质和技术能力的护士同 行 ;三级防控是采用人员定位追踪功 能及一键报警功能，遇到紧急情况可 通过报警系统寻求帮助 ;四级防控要 求护士操作时在不侵犯患者隐私的前 提下运用实时录音、拍照功能，实施 护理服务全程留痕，一旦发生医疗纠 纷有据可查，达到护患双方保护作用。

2.4 责权利问题未完全明确

患者出院后的护理服务是一个长 期的系统工程，要打破医院-社区- 家庭合作型护理服务模式之间的鸿沟， 需要平衡医院、紧密型医联体、第三 方互联网信息技术平台、患者 4 方在 合作协议中护理服务、信息安全、隐 私保护、护患安全、纠纷处理、支撑 机制、协调机制等方面存在责权利问 题 [14]。因此，模式建立了管理制度、 服务规范、服务流程、价格支付标准、 风险防范措施和应急处置流程、护士 培训及考核方案，使护理服务达到一 致化和标准化，降低医疗风险。在实 施过程中发现行动不便及家属工作繁 忙的老年患者对院外护理服务需求量 较大，长期就诊患者及慢病患者订单 较多，少数患者认为价格偏高，也有 部份患者在预约时希望是三级医院或 较熟悉的专科护士上门等现象。可见 规范的管理机制、有效的行业监管、 合理的政策支持有助于“互联网 + 护 理服务”的持续性发展。

3 效果

3.1 上下联动协同发展，促进护理服 务能力提升

通 过这种科学管理、创新融合、权责明确、 互益合作的护理服务模式不仅提高患 者的生活质量及疾病自我护理能力，同 时也使基层医院的服务能力得到提升。

3.2 加快人才培养，提高护理技术水平

2018 年 11 月至 2019 年 5 月共开 展护理管理、急救操作、护理应急预案、 专科知识(糖尿病、高血压、冠心病)、 护理沟通技巧等相关培训 66 场 ;组织 护理疑难病案会诊 6 例 ;进行专科技 术指导 9 例 ;开展护理新技术 2 项，研 发新型实用专利 1 项 ;培养社区糖尿 病专科护士 5 名、伤口造口专科护士 6名、静脉治疗专科护士2名。通过 现场指导、专科培训、操作指导、护 理技术指导等形式，形成“专科对专科， 师带徒一对一”的帮扶关系，双方人 员形成无缝链接，促进基层医院的护 理技术水平提升，增加了护理人员的 职业认同感及满意度。

4 讨论4.1 互联网 +”医院 - 社区 - 家庭合作 型护理服务模式的建立符合我国现状

(1)在医院层面。“互联网 + 护理”促进医疗服务理念和护理管理 模式创新，是当今医疗卫生行业乃至 社会各界耳熟能详的高频词。联合医 联体开展“互联网+”医院-社区- 家庭合作型护理服务是医疗护理服务 模式的新尝试。依托三级医院的资源， 可以有效缓解基层社区人员的短缺， 弥补基层护理人员专业知识匮乏的不 足 [15] ;三级医院可将需要长期护理的 患者转移到院外，减少患者住院天数， 释放医疗资源，提高病床流转率。

(2)患者层面。2017 年，国务院 发布《“十三五”国家老龄事业发展和 养老体系建设规划》，强调“医护到 家”将或成为居家和社区养老服务的 纽带，可以促进医疗保健和养老服务 之间的融合。随着“银色浪潮”的到 来，人口老龄化的加剧使我国成为世 界上老年人口数量最多的国家，老年 人口的护理问题逐渐凸显成为全社会 关注的问题 [16]。老年人最愿意接受的 一种护理模式是居家养老，“互联网 +” 医院 - 社区 - 家庭合作型护理服务渗 透到了居家护理服务中，对居家老年 人的安全管控、健康管理、紧急救助、 特色专科等服务突破了时间与空间的 限制，不仅顺应了老年人的健康护理 需求，减轻老年人子女的压力，还全 面提升老年人生活质量。

护士层面。在“互联网+护 理服务”背景下，利用新的技术方法 和手段，护理人员在疾病管理、健康 教育及老年人照护等诸多方面发挥重 要作用。研究 [17] 显示某平台对提供 上门服务的护士进行调查，结果显示 护士在“提高独立护理操作水平，增 强服务意识，为患者提供更加专业、 规范化服务”等方面给予积极、正向 反馈。合作型护理模式可以充分利用 护士的专业护理资源和技能，增加护 士的收入，帮助护士实现自我价值的 提升 [18]，对于激发行业发展动力，促 进医疗资源的合理分配利用起到很大 作用。

4.2“互联网+”医院-社区-家庭合 作型护理服务模式可发挥协同服务功能 合作型护理服务是一种利于科学 分配资源、减轻医疗负担、满足患者 需求的优势护理模式。该模式打通护 理和互联网结合通道，用创新方法解 决传统护理工作存在的不足，增加护 理工作方法，优化护理工作流程，延 伸护理工作边界 ;结合国家分级诊疗 政策，改善医疗资源区域配置不均的 情况，促进基层医疗服务能力提升及 区域协同发展。综上所述，医院-社区 - 家庭的 合作是延续护理开展的重要环节，借 助互联网技术有效地促进三级医院与 社区联动通道的有效衔接，为专业护 理服务进入家庭开辟新路径。目前“互 联网 +”医院 - 社区 - 家庭合作型护 理服务模式还处于探索阶段，存在联 动机制、服务能力、职业安全性风险、 责权利等多方面问题。因此，在未来 的研究中，实现信息化平台信息的持 续性，提升基层医院医护人员服务技 能，落实医院 - 社区双向转诊联动制 度及核心医院“延伸服务”机制，促进 患者护理的连续性是今后努力的方向。此外，本研究纳入病例数量有限，观 察时间相对较短，服务辐射面有限， 相关结果有待进一步跟踪研究及扩大 样本量研究。