前不久发布的《2021年国家医疗质量安全改进目标说明》中，国家卫生健康委提出一个明确的目标——2021年要提高医疗质量安全不良事件报告率。
之所以提出这一目标，源于我国与国际相关数据比较的差距。根据“国家医疗质量管理与控制信息网”披露的数据，我国2018年全国医疗质量抽样调查中抽取的2017年度4392家医疗机构不良事件的发生率仅为0.61%，远远低于国际上的平均水平。
而不良事件上报率低，并不代表不良事件发生率低。根据国家卫健委医政医管局在发布上述数据时分析，不良事件发生率低可能存在部分医疗机构漏报、瞒报、不报的情况。
医疗机构不良事件，是指患者住院期间或接受诊疗时受到伤害以及安全威胁，并可能给患者造成直接或者间接伤害的事件。研究表明，医疗和护理不良事件是导致世界人口死亡和残疾的十大主要原因之一，其危害性时刻不容忽视。
事实上，当前我国各级医疗机构已经普遍实行了不良事件的“无惩罚制度”，可为何医疗机构不良事件识别和报告率依旧偏低？其折射出哪些问题？
不良事件上报率低的背后：
安全文化、制度欠缺，信息系统有待完善
“不良事件上报率低反映了我国医疗机构安全文化的建设存在问题。”深圳龙城医院副院长陈忠告诉健康界，说起不良事件上报，我国医疗机构大多是抱着“家丑不外扬”的心理，科室的情况害怕医院领导知道，医院的情况不愿让上级部门知道。这是目前普遍存在的情况。
《唤醒非公医疗》一书中，有一个引人深思的例子。
某医院内科，发生了一起患者用错药的护理不良事件：一名内科病人输液时，值班护士换错了药。这瓶液体跨越了两个班次，上午班换液护士下班后，下午班护士听到患者说：“这瓶水输着怎么有点儿难受呀？”就过去检查，发现这瓶液体没有贴输液贴，而排放着的另一位病人的头孢曲松钠少了3支！而患者本应输入的药还好端端地放在治疗台上。
后来，护士长知道了这件事，对于要不要上报十分纠结！虽然现在实行“无惩罚上报”了，可是，这事儿也没给患者造成什么不良影响，况且犯错的护士肯定认识到自己的错误了。护士长不想得罪人，也不想揭别人的伤疤。不良事件自然没有上报，这件事情就这样“内部消化”了。
该书的作者丁剑表示，这就是一起典型的护理不良事件。按照《护理不良事件报告制度》，护士要及时评估事件发生后的影响，如实上报。但是“家丑不可外扬”的心理作祟，医护人员抵触上报不良事件。
中国有句俗话说得好：吃一堑，长一智。陈忠认为，这句话用在医疗行业最明智的做法是，通过吸取别人的错误经验，增长自己的智慧，前人犯过的错误后来人不要再犯。然而，距离这一理想的状态，横亘在我国医疗机构面前的是“能不能上报，敢不敢上报，会不会上报”的问题。
“医疗机构不良事件上报率偏低的主要原因是担心受到处罚或影响自身名誉。”海森医管创始人许崇伟向健康界分析，这反映了不少管理者们在出现问题时，还是习惯性地采取批评和惩罚的激励方式，缺少对问题根源的分析并提出系统的解决方案同时也存在对未上报不良事件的严重性认知不足，这在一定程度上导致了“捂盖子”现象。
“信息化建设和管理的不足，也是不良事件上报情况不理想的重要原因。”陈忠介绍，医院的不良事件管理，应该有一个统一的管理平台，能够维持系统延续、顺畅地运行。“特别是跨部门之间，应该有一个部门如大质控办进行归口管理。” 陈忠表示，然而目前普遍的做法都是各自为政，医疗的归医疗，护理的归护理，后勤的归后勤，各自报告各自的。医疗质量部门的负责人，或者分管院长，未必能够让医院医疗质量管理委员会或者大院长知道问题。
鼓励上报不良事件的关键：
重视系统原因，强调非惩罚性文化
如何鼓励医务人员上报不良事件？首先要认识到绝大部分的医疗差错是由于“系统误差”造成的。
一项经典研究报告显示：在所有的医疗事故中，由于个人失误导致的仅占15%，由于制度或工作流程等的不合理（即系统失误）导致的占85%。“所谓个人原因，是这个人刻意而为之，或者有喝酒等违背规定的行为。系统原因就是，这件事情，或者这类事情换个人是否依然会发生。”陈忠介绍，如果是系统的原因，就要利用PDCA循环进行质量改进，形成闭环管理。
如何找到系统原因？需要起协调作用的主导部门，收集各种各样的不良事件，然后分派给相关的部门科室去改进并且跟踪。“这就需要对不良事件上报有相关的奖励措施，而不是惩罚措施。”陈忠表示，如果有些员工真的有所担心，可以借鉴一些医院比较好的做法，就是允许匿名上报。
“系统漏洞或者缺陷的减少需要广大医务人员包括患者，能够提早发现和报告。”在一次新闻发布会上，中日友好医院院长孙阳表示，中日友好医院对于主动报告不良事件的医务人员不会进行处罚，他们处罚的往往是瞒报不良事件的人。“瞒报不良事件会导致其他人重复同样错误，其他患者遭遇同样损害，这种行为是最不能被容忍的。”
一旦发生潜在不良事件，不要去追责某一个人的错误，而是要从整体看全局，看流程是不是顺畅、是不是合理，哪些环节可能存在导致不良事件的问题。“将流程环节理顺，达到哪怕是把一个外行人放到流水线上工作，都不会出现问题的程度，这才是基于潜在不良事件管理的出发点。”丁剑表示。
专家支招不愿意上报问题：
遴选示范医院、优化模板、免除后顾之忧
健康界了解到，在医疗质量安全管理越发受到重视的背景下，近些年上至国家，下至各级医院都开始积极构建医疗不良事件报告制度和院内报告系统。
2017年，国家卫生健康委医政医管局和医管中心共同建立了患者安全不良事件的主动学习和报告系统。近两年，医管中心通过收集医务人员、患者及其家属和社会在医疗机构诊疗过程中发生的患者安全事件相关信息，对大数据进行研究和分析，向医疗卫生管理者和决策者提供第一手资料。
中日友好医院于2018年7月建立了医疗质量（安全）不良事件报告制度及院内上报信息系统，优先改善患者身份识别、药物使用、围术期管理等重点领域的患者安全管理工作。截止到2019年9月4日，系统报告不良事件共计1054件，较往年明显增长。
卫生政策与法律研究者林炜炜在其公开发表的作品中，对于医疗机构不良事件上报问题建议，应当充分发挥政府的行政管理职能，制定促进医疗不良事件管理的政策、法规和标准，倡导多方参与，明确各方职责。“鉴于国内不良事件上报积极性难以在短时间内提高的现状，可以在全国范围内遴选具有代表性的二级和三级医院作为国家医疗不良事件报告与学习示范医院，以点促面。”林炜炜说。
对于信息化平台如何构建的问题，陈忠认为可以借鉴市面上比较规范的系统，从而提升上报效率。他介绍，目前市面上有不少关于医疗不良事件上报的信息系统，这些系统有统一的模板，结构化的上报格式，就是按照不良事件发生的时间、地点、经过，以及相关的人员，可能产生的危害，发生的原因等等进行分类，科室上级领导以及分管领导可以给出改进措施，之后还有事件的跟踪等。
对于患者安全文化的构建上，长期研究患者安全的专家、重庆医科大学附属第一医院副院长肖明朝认为，我国医疗卫生系统还可以借鉴国外的经验。他在上述新闻发布会上介绍，美国的医疗质量安全法案中，规定了医疗机构上报的不良事件不能作为法律的证据，对上报不良事件的医生免责，一定程度上解决了医务人员对于上报不良事件的后顾之忧。
不良事件上报以后，相比惩罚，更重要的是做好错误分享和分析。“最重要的是回归事情的本质，实事求是地从中学习到经验，避免同样错误再次发生。”肖明朝说。
