-医疗质量安全管理 ⑤ -

FOCUS-PDCA模式在提升基层医疗机构患者安全管理能力中的应用

导语

实施FOCUS-PDCA管理模式后，各基层医疗机构查对制度、手术安全核查制度、危急值报告管理、患者安全风险管理、患者参与医疗安全管理５个条目得分均高于实施前，差异均有统计学意义（Ｐ＜0.05）；实施FOCUS-PDCA管理模式后，自我评审、区级专家评审、市级专家评审的Ａ、Ｂ档达标条目数均高于实施前，差异均有统计学意义（Ｐ＜0.05），Ｃ级达标率为100.0％；腕带佩戴率、手术部位标识执行率、手术三方核查执行率、危急值报告符合率、安全用药咨询率等患者安全管理关键质控指标均明显改善。

2018年国家卫生健康委员会、中医药管理局联合印发《关于开展“优质服务基层行”活动的通知》，并附《乡镇卫生院服务能力标准（2018年版）》和《社区卫生服务中心服务能力标准（2018年版）》，标志着我国基层医疗卫生机构发展进入标准化进程。全国各级卫生健康行政部门相继制定活动实施方案并开展“优质服务基层行”活动，其中患者安全管理是基层医疗机构业务管理能力重要的评价指标。FOCUS-PDCA是20世纪90年代由美国医院组织（ＨCA）将聚焦问题（FOCUS）和持续质量改进（PDCA）创造性地相结合而产生的一种管理改进模式。作者探索性地将FOCUS-PDCA管理模式运用于“优质服务基层行”活动患者安全管理能力的评价与提升中，并取得了良好效果。

1、资料与方法

1.1一般资料

２０１９年６月对８家基层医疗机构进行基线调查，问卷填写人为各基层医疗机构总护士长。其中中心卫生院４家，乡镇卫生院２家，社区服务中心２家。

2.2方法

采用便利抽样的方法选取某区申请达标创建的８家基层医疗机构，根据《乡镇卫生院服务能力标准（2018年版）》《社区卫生服务中心服务能力标准（2018年版）》自行设计调查问卷，内容包括一般情况、患者安全管理、自评等级等３个方面。

1.2.1能力条目分布与结果表达

1.2.1.1患者安全管理能力患者安全管理能力条目含基本条目４条，推荐条目１条，具体内容分布见表１。

1.2.1.2能力结果表达能力结果表达方式采用 Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ四档表达方式。评判原则：凡是达到Ｂ档者，必须先达Ｃ档所有条款要求；凡是达到Ａ档者，必须先达Ｂ档所有条款要求。能力标准性质结果见表２。

1.2.1 FOCUS-PDCA质量管理模式的运用FOCUS-PDCA质量管理模式是戴明博士PDCA循环的延伸，此模式包括寻找（Find）、组织（Organize）、澄清（Clarify）、理解（Understand）、选择（Select）、计划（Pian）、实施（Do）、检查（Check）和处理（Act）９个步骤，能科学地应用数据来发掘潜在问题和确定关键环节，控制质量与风险，提出改进措施并有效实施，是一种自上而下、具有系统性和逻辑性的质量管理工具。

1.2.2.1寻找（Ｆ）各基层医疗机构对照标准开展了不少于６个月的自评自查后发现，达标项目等级中92.11％达到Ｃ档，44.74％达到Ｂ档，13.16％达到Ａ档，不达标占7.89％，不达标项均为手术安全核查，该单项自评不达标率为50.00％。国家标准规定的能力结果：（１）达到推荐标准，即Ｃ档为100％，Ｂ档为大于或等于60％，Ａ档为大于或等于30％；（２）达到基本标准，即Ｃ档为大于或等于95％，Ｂ档为大于或等于50％，Ａ档为大于或等于20％。可见，８家基层医院业务管理中的患者安全管理能力距国家标准规定的能力结果相差甚远。

1.2.2.2组织（Ｏ）组织成立持续质量控制（CQI）小组，设组长１名，由区内市级评审专家担任，负责整个CQI的计划、进度，定期向上级部门汇报；聘请国家卫生健康委员会专家库成员顾问专家１名，负责推进过程的指导与省级申报之前的预评审；协调员１名，由区卫生健康行政部门护理专业干事担任，负责组员之间、与其他部门的工作协调；秘书１人，安排召集会议，并书写会议纪要，收集汇总资料。组员８名，负责８个基层医疗卫生机构CQI计划的具体实施。

1.2.2.3澄清（Ｃ）在收集问卷资料基础上由区卫生健康行政部门组织专家团队进行现场督查与评估，澄清基层医疗机构患者安全管理方面的主要问题：创建单位工作人员对于能力标准与评价指南不熟悉；医务人员不知晓《患者十大安全目标（2019版）》；患者均未佩戴腕带标识，治疗过程中２种以上身份识别执行率低；手术患者均未做体表标识，手术医生、麻醉医师、护士三方核查率低；危急值报告仅限于检验科，存在报告不全、相应科室记录与检验科登记不符现象；不良事件上报率低；没有专业的药学人员给予患者安全用药指导。

1.2.2.4 理解（Ｕ）针对患者安全管理能力不达标的原因，组织CQI小组进行讨论，开展小组头脑风暴活动，找出达标推进过程中的漏洞与不足。通过基线调查显示不达标的相关因素制作柏拉图，按“20∶80”原则选择主要因素，并运用鱼骨图从管理、医务人员、患者、医院设施４个方面对主要原因进行分析，圈选小要因作为改善点并制定对策。

1.2.2.5 选择（Ｓ）选择可改善基层医疗机构患者安全管理能力的具体措施：开展住院患者各项安全指标监测，收集资料定期汇总分析，积极整改落实；解读安全管理质量控制标准，学习运用质控工具和方法来提高管理人员的综合素质；学习不良事件上报制度，每月开展不良事件分析研讨会；完善应急处理流程，科室每月组织进行演练并上报；开展院级领导、职能科长、护士长联合夜查房工作；规范腕带、急救车、药品的管理等安全管理工作；督查手术部位识别标识、手术核查与手术风险评估的执行；每月督查医技部门（含临床实验室、医学影像部门、心电图检查等）危急值报告情况，并核查相应科室登记，病历有无相关记录；各科室每周开展医、护、药一体化的患者沟通会，鼓励患者及家属参与医疗安全，选择诊疗护理方案，并由药学专业人员提供安全用药指导等。

1.2.2.6 计划（Ｐ）将区级评审 Ｃ档100％、Ｂ档大于或等于70％、Ａ档大于或等于40％设为本研究的目标（Ａ、Ｂ档均在推荐标准基础上提高10％）。CQI小组组员按职责要求用甘特图制定详细的推进计划，回院后进行培训、具体工作部署与执行，每周进行１轮改善重点的自评并上报组长。组长每月进行１次现场评估、现场总结反馈 督 查 情 况，秘书陪同做好资料收集与记录。协调员指导各单位的申报，进行市、区卫生健康行政部门之间的协调工作。

1.2.2.7 实施（Ｄ）根据计划逐条 落实相关措施，完善制度、流程、预案并有效执行达到Ｃ档，执行良好并有监管、有结果达到Ｂ档，成效良好并有持续质量改进达到Ａ档，形成区级、院级、科室３个层面环环相扣的PDCA持续质量改进的循环。

1.2.2.8 检查（Ｃ）CQI小组每月对前一阶段的实施情况进行检查和讨论，查漏补缺，比较干预前后的统计数据并做出科学合理的分析判断。

1.2.2.9 处理（Ａ）总结 FOCUS-PDCA循环后在基层医院患者安全管理质量方面取得的成效，将患者安全管理相关流程标准化，严格执行，不断巩固改善。总结依然存在的问题和新发现的问题，作为下一轮循环干预的重点，进行再调查、再分析、制定实施计划等。

1.2.3评价指标

1.2.3.1基层医疗机构患者安全管理质量检查根据国家标准制定基层医疗机构患者安全管理质量检查表，包括查对制度、手术安全核查制度、危急值报告管理、患者安全风险管理、患者参与医疗安全管理５个条目，共100分，在实施FOCUS-PDCA管理模式前后分别对８家基层医疗机构进行调研、检查、评分。

1.2.3.2能力标准等级评定记录实施 FOCUS-PDCA管理模式前后自我评审、区级专家评审、市级专家评审的Ａ、Ｂ档达标条目数。

1.2.3.3 实施效果验证 选取患者安全管理关键质量评价指标，对比实施FOCUS-PDCA管理模式前后腕带佩戴率、手术部位标识执行率、手术三方核查执行率、危急值报告符合率、安全用药咨询率等，进一步评价患者安全管理质量。具体方法：采用不等概率抽样方法，选取100例内科病例，观察实施前后腕带佩戴率与安全用药咨询率；选取100例手术患者，观察干预前后手术部位标识和手术三方核查执行率；收集检查科室100例次危急值报告记录，到相应科室进行核查来评估危急值报告符合率。

1.3 统计学处理

获得数据双人核对后通过Excel2007整理录入。应用SPSS20.0软件进行统计学分析，计量资料以ｘ±ｓ表示，组间比较采用ｔ检验；计数资料用率或构成比表示，采用χ２检验，Ｐ＜0.05为差异有统计学意义。

２、结果

2.1

实施FOCUS-PDCA管理模式前后基层医院患者安全管理质量比较实施FOCUS-PDCA管理模式后，各基层医院患者安全管理５个条目得分均高于实施前，差异均有统计学意义（Ｐ＜0.05），见表３。

2.2

实施FOCUS-PDCA管理模式前后能力标准等级评定实施FOCUS-PDCA管理模式后，自我评审、区级专家评审、市级专家评审的Ａ、Ｂ档达标条目数均高于实施前，差异均有统计学意义（Ｐ＜0.05），见表４。Ｃ级达标率为100.0％。

2.3

实施FOCUS-PDCA管理模式前后患者安全管理关键质量指标比较实施FOCUS-PDCA管理模式后，腕带佩戴率、手术部位标识执行率上升到100.0％，手术三方核查执行率、危急值报告符合率、安全用药咨询率等患者安全管理关键质控指标均明显高于实施前，差异均有统计学意义（Ｐ＜0.05），见表５。

３、讨论

患者安全是当今世界各国卫生体系共同面临的重大议题。美国国家患者安全机构的定义是指在健康照护的g过程中，避免、预防并减轻不良事件造成的伤害。我国对于患者安全指的是在患者接受诊疗的过程中，不发生医疗法律法规允许范围之外的对患者心理、机体构成损害障碍、缺陷或死亡，不发生医务人员在执业允许范围之外的不良执业行为的损害和影响。2019年10月美国医院评审联合委员会（TJC）发布的《2020年患者安全目标》医院版包括：正确识别患者身份、改善员工沟通、安全使用药物、安全使用警报、预防感染、识别患者的安全风险、防止手术或操作错误。每一处医疗环境、每一个医疗环节均涉及患者的安全管理。

3.1

目前基层医疗机构患者安全管理现状分析随着人民诊疗服务需求的不断提高，对基层医疗机构服务水平也提出了更高的要求，基层医疗资源无法满足人民群众“多层次、多样化”的健康需求，人民群众仍缺少健康获得感。而患者安全管理是医疗服务的重心，通过对８家基层医疗机构的调研发现：一方面基层医疗服务人员的能力和素质满足不了新形势下医院发展的要求，大多数基层医疗机构工作人员不熟悉患者安全相关要求与评价指标，不知晓患者安全管理目标；另一方面基层医疗工作范围不断扩大，任务日益增多，人力资源配备相对短缺，普遍存在多部门工作一人承担的现象，各方面工作难以深入落实。

3.2基层医疗机构患者安全管理能力提升的主要对策

３.2.1各医疗机构要重视患者安全，营造良好医院安全文化患者安全文化作为组织整体文化的一部分，被认为是医疗机构组织环境的核心机制。医疗机构应重视文化建设在患者安全管理工作中的规范和导向作用。患者是医疗活动的起点和终点，帮助患者则是医学的终极目标。医疗机构要将构建患者安全文化纳入医院文化发展建设的总体目标，营造积极的患者安全文化氛围。将患者安全理念融入医务人员日常行为，规范诊疗行为，加强风险管理。鼓励不良事件报告，鼓励“从错误中学习”。

３.2.2 广泛开展患者安全教育培训卫生健康行政部门要加强新政策、新诊疗规范、新指南、新标准的培训推广。医疗机构也应重视患者安全教育培训在安全管理中的基础作用，开展师资培训，编写教学大纲，完善课程设置，通过院校教育、住院医师规范化培训、岗前教育、继续教育等多种形式，对各级各类医务人员开展患者安全教 育训练，提高理论水平与实践能力。

３.2.3 充分开放患者安全信息收集与上报渠道医疗机构应建立非惩罚性的不良事件上报制度，甚至是积极上报医疗安全不良事件的奖励制度。同时确保上报环境具有保密性及非惩罚性，打消员工对不良事件的上报顾虑，鼓励员工能够积极主动地对不良事件进行上报。

３.2.4鼓励患者参与患者安全活动医务人员要以保证患者安全为一切决策的前提下，认可并激励以患者为中心并依靠家庭支持的诊疗护理模式，发挥技能、知识和富有同情心的沟通能力，邀请患者及家属积极参与诊疗和护理的各个环节，主动公开诊疗过程。患者和家属要密切配合医护人员，主动完成身份识别，参与用药查对，学习了解疾病护理和药物运用等相关知识，提高治疗护理的依从性，保证诊疗安全。

３.2.5 制度建立及落实基层医疗机构建立科学合理的人事管理制度，综合考虑岗位需求与岗位胜任力，使各项工作能有效落实。

3.3FOCUS-PDCA管理模式能有效提高基层医疗机构的患者安全管理能力本研究结果显示，实施FOCUS-PDCA管理模式前后，基层医疗机构患者安全管理质量得分、能力标准等级评定、患者安全管理关键质量指标较实施前均得到明显提高。FOCUS-PDCA作为一种成熟的管理模式，目前已普遍运用于医院内感染控制、护理管理、人员培训、教学管理等领域。国外有学者将该模式运用于缩短神经生理学实验室的报告周转时间和医院静脉注射用药制剂的转换来降低时间成本和经济成本。国内有研究将FOCUS-PDCA循环管理运用于降低肠外营养不合理医嘱发生率、创伤患者救治、与绩效考核结合用于专科护士培训等，均获得良好的改善效果。作者通过建立CQI小组，由卫生健康行政部门组织市、区两级专家现场指导，采用FOCUS-PDCA管理模式从查对制度、手术安全核查、危急值报告管理、患者安全风险管理、患者参与医疗安全管理等方面来反复评估督导，通过制定相关制度、优化工作流程、持续质量改进来塑造医疗机构安全文化，有效提升了基层医疗机构安全管理能力。

综上所述，开展“优质服务基层行”活动切实做到了以评促建、以评促改、以评促管。关注县域和基层医疗机构卫生服务能力，能进一步提升医疗卫生服务的总量和质量，优化结构、均衡资源，助力落实分级诊疗制度。对于申报参评医疗机构，可根据市、区两级评估结果及评价指标，有针对性地制定建设方案，强长项、补短板，同时可将评价指标体系作为自身能力考核的参考。作者运用FOCUS-PDCA管理模式有效提高了基层医疗机构的患者安全管理能力，为后期的达标创建工作提供了可行的方案。

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