1、精神科病历书写,1,精神科病历书写 1,内容大纲,病历书写规范一、病历的定义二、病历的功能三、相应的法律、法规四、病历书写基本规范的调整内容、时限要求、增加内容和要求五、“解读”病历书写基本规范相关内容六、电子病历及机打病历七、小结,精神科病历书写一、病史采集二、躯体检查三、精神检查四、辅助检查五、初步诊断及拟诊讨论六、诊疗计划七、日常病程记录八、小结如何写好精神科病历,2,内容大纲病历书写规范,第一部分内容,病历书写规范,3,第一部分内容病历书写规范3,病历/病案定义,什么是病历/病案？病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住

2、院病历。病历/病案的定义在卫生部文件中做了明确的定义，我们还可以把它简单的理解为：医务人员通过病历的记录、书写、描述了依法执业的过程，符合法律、法规、行业标准、医、教、研、防、管、医疗保险的要求，内容全面、准确、完整、信息表达流畅，有可利用性，装订整理，质检、疾病分类、归档待用。,4,病历/病案定义什么是病历/病案,病历/病案的功能,患者再诊疗的参考，临床经验的积累。书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据。教科书的编写。刑事或民事伤害案件中的证据。商业保险理赔的根据。医保付费凭据。医疗鉴定依据。医疗损害赔偿诉讼中医方、患方举证的重要依据。,5,病历/病案的功能患者再诊疗,法律、法规,侵权责

3、任法法律层面病历/病案重要性。病历书写基本规范规范医疗行为。卫生部制定的病历书写基本规范2010年3月1日起施行。2002年颁布的病历书写基本规范（试行）废止投诉管理办法对病历/病案新要求。精神卫生法2013年5月1日正式实施。,6,法律、法规侵权责任法,病历书写基本规范调整内容,时间记录改为24小时制（阿拉伯数字书写）。门急诊病历书写要使用蓝黑、碳素墨水。“住院志”改称为“入院记录”。“诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论”。病程记录由五天改为三天。,7,病历书写基本规范调整内容时间记录改为24小时制（阿,病历书写基本规范时限要求,首次病程：8小时 首次查房：48小时 手术记录：术后24小时

4、阶段小结：住院满月当日 死亡记录：死亡后24小时,住院记录：24小时出院记录：出院24小时术后病程：术后即刻抢救记录：抢救后6小时死亡讨论：死亡后1周,8,病历书写基本规范时限要求首次病程：8小时,病历书写基本规范增加内容和要求,急诊留观记录有明确要求（15）病危（重）通知书（27）有创诊疗操作记录（9）手术安全核查记录（16）疑难病历讨论记录、术前讨论记录、死亡讨论记录中增加“主持人小结”的内容（4，12，22）手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名（23）,9,病历书写基本规范增加内容和要求急诊留观记录有明确要,病历书写基本规范解读,第一章 基本要求第二章 门(急)诊病历书写内容及

5、要求第三章 住院病历书写内容及要求第四章 打印病历内容及要求第五章 其他,10,病历书写基本规范解读第一章 基本要求10,第一章 基本要求,第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,11,第一章 基本要求第二条 病历,第一章 基本要求,第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八

6、条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。,12,第一章 基本要求第七条 病历书,第一章 基本要求,第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,13,第一章 基本要求第十条 对需,第三章 住院病历书写内容及要求,第十八条入院记录的要求及内容(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果（