-河北省磁县肿瘤医院 杜利朋医师-
内镜所见：
食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约为40 cm。贲门、胃底胃体未见明显异常，胃窦大弯侧可见一大小约2.0cm×2.0cm的局限性隆起，基底宽且活动性欠佳，表面黏膜光滑、完整，顶端可见脐样凹陷。
余胃部黏膜充血、水肿、粗糙（于胃窦大弯侧活检1块）。幽门充血、水肿。所见十二指肠球部及降部未见明显异常。
内镜诊断：
1.慢性非萎缩性胃炎，以胃窦及胃体为著，Hp(-)，密切随访。
2.胃窦大弯侧局限性隆起，考虑异位胰腺，建议本院超声内镜检查。
心得体会：
异位胰腺又被称为迷走胰腺或胰腺异位，指存在于正常胰腺位置以外的胰腺组织，多起源于胃肠道黏膜下层或肌层。
异位胰腺内镜下主要表现为半球形、盘状、息肉样或乳头样膜隆起，大部分隆起表面可见导管开口，导管开口呈脐样凹陷。异位胰腺临床上较为少见，内镜下不易确诊，随着超声内镜检查（EUS）应用于临床以后，异位胰腺诊断较前眀显增多。
有报道称EUS对消化道黏膜下病变的诊断正确率达到91.8％。异位胰腺EUS表现多样，黏膜下层起源最为多见，少数可起源于肌层、浆膜层和黏膜层，病灶呈中等或高回声，内部回声不均匀，可见高回声斑点，散布于黏膜、黏膜下层和肌层。
部分病例能见到导管样结构（类似于胰管回声，彩色多普勒血流图或能量图无血流信号），源于黏膜下层的病灶，其后方肌层常见明显增厚，但浆膜完整无缺。异位胰腺一般没有临床症状的，但当并发炎症、出血、梗阻或发生恶性变时会出现与并发症相关的临床症状。
异位胰腺治疗现有争论，有的学者认为异位胰腺少发生恶变，无需切除；但有的学者认为异位胰腺可以发生急慢性胰腺炎甚至癌变，故经发现应予以切除。异位胰腺作为一种黏膜下病变可以进行内镜下治疗，国内目前应用内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）较多。
EMR或ESD可以为病理组织活检提供较为完整的病变组织，且EMR或ESD作为一种微创治疗手段不仅可以切除病灶，避免了患者进行外科手术治疗的痛苦和高昂医疗费用。对于病变较深不能进行EMR或ESD手术的拟诊异位胰腺患者，伴有临本表现者，亦可进行外科手术治疗。如不愿意治疗的，应定期复查胃镜。
内镜所见：
食管黏膜略粗糙，食管胃交界线距门齿约为38cm，贲门、胃底及胃体未见明显异常，胃窦后壁局部呈瘢痕样改变，瘢痕表面黏膜充血、粗糙，瘢痕处未见明确肿物及溃疡。余胃窦黏膜充血粗糙(于胃窦小弯活检1块)，幽门充血、水肿。所见十二指肠球部及降部未见明确物及溃疡。
内镜诊断：
胃窦癌前病变内镜下治疗术后3月余
1.胃窦后壁瘢痕样改变，考虑为治疗后改变，建议密切追随、定期复查。
2.慢性萎缩性胃炎（性质待病理，C-1），以胃窦为著。Hp(-)。
心得体会：
本例为早期胃癌内镜下ESD治疗3个月后复查的病人。
早期胃癌的内镜下分型依照2002年巴黎分型标准及2005年巴黎分型标准更新。浅表性胃癌（0型）分为隆起型病变（0-I型）、平坦型病变（0-II型）和凹陷型病变（0-III型）。0-I型又分为有蒂型（0-Ip）和无蒂型（0-Is）。
0-II型根据病灶轻微隆起、平坦、轻微凹陷分为0-IIa、0-IIb和0-IIc三个亚型。同时具有轻微隆起及轻微凹陷的病灶根据隆起/凹陷比例分为0-IIc+IIa及0-IIa+IIc型。
术前应对病灶浸润深度、范围及淋巴结转移进行评估。术前准确地对肿瘤分期进行评估有助于合理地选择治疗方式，同时也是判断预后和决定治疗成败的关键。
关于肿瘤浸润范围的评估主要借助于化学和电子染色内镜来判断，对深度的判断主要依靠超声内镜，但均缺乏统一的标准，准确的评估仍依靠术后标本的病理诊断。CT检查主要用于判断胃癌有无远处转移。
目前，对于无淋巴结侵犯的早期胃癌主张行内镜下微创治疗国内较为公认的早期胃癌内镜切除适应证如下：绝对适应证：病灶最大径≤2 cm，无合并溃疡的分化型黏膜内癌；胃黏膜高级别上皮内瘤变（HGIN）。
相对适应证：病灶最大径＞2 cm无溃疡的分化型黏膜内癌；病灶最大径≤3 cm，有溃疡的分化型黏膜内癌；病灶最大径≤2 cm，无溃疡的未分化型黏膜内癌；病灶最大径≤3 cm，无溃疡的分化型浅层黏膜下癌。
除以上条件外的早期胃癌，伴有一般情況差、外科手术禁忌证或拒绝外科手术者可视为ESD的相对适应证。而内镜治疗后患者应按医嘱定期复查。
-山东省济宁市汶上县人民医院 赵绪海医师-
内镜所见：
距门齿约为34~36 cm1-4点可见一处浅表平坦型病变，病变表面黏膜充血、粗糙，病变处碘染色不着色且粉红征阳性。食管胃交界线距门齿约为37 cm。贲门、胃底及胃体未见明显异常，胃窦黏膜充血、粗糙、变薄，幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。
内镜诊断：
食管浅表平坦型病变（距门齿约为34~36 cm），考虑为早期食管癌。
超声内镜诊断：
食管全周表浅平坦型病变（距门齿约为24~36 cm），考虑早期食管癌，病变主要位于黏膜层，警惕累及黏膜下层，建议内镜下治疗。
心得体会：
本患者是1例早期食管癌病人。早期食管癌包括食管原位癌、最早浸润癌和早期浸润癌三种类型。早期食管癌在内镜下的表现主要有：
(1)黏膜色泽变化：黏膜可出现红区和白区，红区是边界较清晰的红色区域，多表现为黏膜略微粗糙，白区表现为边界清晰、稍隆起的斑块状病灶，无光泽；
(2)黏膜和血管变化：病变局部黏膜出现增厚，不再呈现为半透明状，导致黏膜下血管模糊，不能透见，黏膜下出现血管网紊乱或血管阻断；
(3)形态学变化：食管黏膜可出现糜烂、斑块、粗糙、结节等改变，以上三种表现为食管早癌的诊断提供了诊断依据。
内镜下病理活组织检查（以下简称活检）是目前诊断早期食管癌的金标准，在普通的内镜白光下可见病变发红、发白，糜烂、隆起等食管黏膜改变，并可结合染色、放大等方法评估病灶性质、部位、边界和范围。
目前通过色素内镜碘染色，是化学染色中较为普遍的可应用于诊断早期食管癌的方法，主要原理是细胞内糖原遇碘起化学反应，使正常食管黏膜被染成棕-褐色，而癌和不典型增生细胞内的糖原消耗殆尽，染色后呈碘本身的黄色，称为不着色。通过不着色区进行指示性活检可以提高早癌的诊断率。
判断肿瘤范围主要借助色素内镜和电子染色内镜，对病变层次的评估则主要依靠超声内镜、食管上皮乳头内毛细血管襻（IPCL）分型、病变内镜下形态等信息。
日本食管学会制定了一个新的简单易行的分型--JES分型，既包含了血管形态又包括了AVA。该分型将食管黏膜浅表血管分为A型和B型。
A型为轻度异常或没有异常的血管，B型为异常的血管（包括扩张、迂曲、口径改变及形态不均）。B型又可分为3个亚型，即B1型、B2型和B3型，分别提示肿瘤浸润至M1或M2，M3或SM1，SM2。
另外根据AVA大小又可分为3种亚型，与肿瘤的浸润深度有关：AVA直径≤0.5 ｍｍ者为小AVA(AVA-small)，＞0.5~＜3 mm者为中AVA(AVA-middle)，≥3 mm者为大AVA。
内镜下形态与病变层次：
黏膜内癌通常表现为O-IIb型、O-IIa型及O-IIc型，病灶表面光滑或呈规则的小颗粒状；而黏膜下癌通常为O-I型及O-III型，病灶表面呈不规则粗颗粒状或凹凸不平小结节状。
内镜超声检查：
推荐对可疑早期食管鳞癌予以内镜超声以评估肿瘤浸润的深度及周围淋巴结转移的情况，指导临床治疗方案的选择。
食管早癌的手术主要是内镜下切除治疗，手术的方式有：ESD、EMR、MBM等，内镜下治疗主要用于淋巴结转移风险低且可能完整切除的食管癌病变。术前一定要掌握内镜下切除的适应证，选择不同的手术方式及治疗措施。
内镜所见：
食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约38 cm，胃底近贲门偏前壁可见一大小约1.8cm×1.6 cm局限性隆起，隆起宽基底无活动性，隆起表面黏膜光滑、完整。胃窦部黏膜充血、粗糙，幽门圆，持续开放。所见十二指肠未见明显异常。
内镜诊断：
胃底近贲门局限性隆起，考虑为胃壁内占位或壁外占位压迫，建议超声内镜检查。
超声内镜：
胃底近贲门局限性隆起，考虑为间质瘤，病变主要位于固有肌层，建议内镜下治疗。
心得体会：
结合胃镜及超声内镜检查结果，考虑本患者为黏膜下隆起病变，超声内镜考虑间质瘤。黏膜下肿瘤是描述肿瘤病变主体位于消化道深层的增殖性疾病的总称。肿瘤向着黏膜方向增生，导致黏膜组织受压、隆起，形成隆起性病变。
随着肿瘤的增大，病变顶部可能伴随小糜烂、溃疡形成。最典型的黏膜下肿瘤是间叶源性肿瘤，以胃肠间质瘤最为多见。
胃肠道间质瘤具有以下特征：
1. 肿瘤基本上与消化道固有肌层相连续；
2. 由梭形或类上皮样肿瘤细胞增殖而形成间叶肿瘤；
3. 存在于固有肌层的具有消化道蠕动起搏器功能的卡哈尔间质细胞，与卡哈尔间质细胞同样作为免疫组织化学标志的KIT蛋白阳性；
4. KIT基因变异或者部分基因变异。这类肿瘤多好发于40岁以上中老年患者，发生率与性别无关，原发于胃壁者占绝大多数。
多种肿瘤性病变、非肿瘤性病变都可以以SMT形态出现，均需要与胃肠道间质瘤鉴别。除了胃间质瘤之外，胃内尚可见多种如平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神经鞘瘤、血管瘤、脂肪瘤等少见间叶源性肿瘤，应注意鉴别。
内镜下切除或外科手术是治疗本病主要方法。预测切除后是否复发或肿瘤转移是通过测量肿瘤的最大径线及核分裂数目来确定危险分层。确切的病理诊断对间质瘤与其他间叶源性肿瘤进行鉴别至关重要。
本病变位于胃底，内镜下切除需要翻转操作，操作难度较大，对手术者操作水平要求较高，术中应控制胃内气体量，注意出血、穿孔可能，应备好止血及闭合操作相关器械。
-宁夏第五人民医院 王桦医师-
内镜所见：
食管下段近交界线11点位见一大小约1.0 cmx0.8 cm的黏膜略隆起（交界线上方约0.3 cm)，中央区域黏膜发红且可见一纵行凹陷，NBI+ME示周围黏膜IPCL为A型，中央区域黏膜未见明确腺管结构，碘染色后阴性，活检1块。
余食管黏膜粗糙，碘染色未见明确阳性灶。食管胃交界线距门齿约35 cm。贲门、胃底及胃体未见明显异常。胃窦部黏膜充血、粗糙，幽门充血、水肿。所见十二指肠球部及部分降部未见明显异常。
内镜诊断：
1.食管下段黏膜略隆起（性质待病理），食管胃黏膜异位？可考虑行内镜下诊断性切除。
2.慢性萎缩性胃炎（C-1)，建议定期复查。
心得体会：
该患者食管下段黏膜略隆起性质不能明确，随后行超声内镜检查提示病变主要位于黏膜层，建议内镜下切除。
结合该患者分析考虑：
（1）对于术前检查怀疑或活检病理证实存在恶性潜能的肿瘤，在内镜切除技术允许的前提下，考虑内镜切除；
(2)对于有症状（如出血?梗阻）的，考虑内镜切除；
(3)对于术前检查怀疑或病理证实良性？但不能规律随访或随访期内瘤体短时间增大及内镜治疗意愿强烈的患者，可选择行内镜下切除。此患者最后选择ESD术进行诊断性剥离。
内镜所见：
循腔进镜，距肛门缘约为2~4cm直肠局部黏膜呈瘢痕样改变，瘢痕处黏膜充血、粗糙，瘢痕处未见明确肿物及溃疡。距肛门缘约为14 cm直肠可见一大小约为1.5 cmx1.2 cm的宽基息肉样病变。
病变表面黏膜充血、粗糙，在征得病人及家属同意后，行内镜黏膜下剥离术，治疗过程顺利，治疗结束后应用热活检钳处理创面，治疗后应用和谐夹封闭创面，治疗后未见明显出血、穿孔等，治疗顺利结束。
内镜诊断：
“直肠中度不典型增生外院内镜下治疗术后”
1.直肠宽基息肉样病变（性质待病理，距肛门缘约为14 cm)，行内镜黏膜下剥离术。
2.密切观察病情，对症治疗。
3.禁食水5天，卧床休息7天。
4.直肠瘢痕样改变（距肛门缘约为2~4 cm)，考虑为治疗后改变，建议密切追随、定期复查。
心得体会：
非典型性增生指上皮细胞异乎常态的增生，表现为增生的细胞大小不一，形态多样，核大浓染，核质比例增大，核分裂增多但多呈正常核分裂象。细胞排列较乱，极向消失。
常见于皮肤或黏膜的被覆上皮及腺体上皮。根据异型性程度和累及范围分为轻、中、重三级。轻度和中度非典型增生，累及上皮层下部的1/3～2/3处，病因消除后可恢复正常。重度非典型增生累及上皮2/3以上尚未达到全层且很难逆转，常转变为癌。