老年健康“守门人”签约守护“夕阳红”

——水利部离退休干部局原局长凌先有应邀做客中央广播电视总台“乐享时光”节目

10月16日上午，中央广播电视总台老年之声“乐享时光”节目主持人沙滨洋，邀请水利部离退休干部局原局长凌先有、中国老龄科学研究中心老龄健康研究所副所长王晓晖，就家庭医生签约服务、守护老人健康问题进行了访谈。限于篇幅，这里仅分享对凌先有的访谈内容。

主持人：凌先有叔叔，家庭医生签约服务，您肯定是听说过的？在您的印象中，您觉得家庭医生和医院专科医生有什么不同呢？

凌先有：我听说过家庭医生，而且还深入实地了解过家庭医生的签约情况。家庭医生与医院专科医生有很大的不同，主要表现在以下几个方面：

一是家庭医生是全科医生，医院专科医生是一个方面的专家。家庭医生是全科医生，家庭医生不等于专科专家，家庭医生需有多个临床科室丰富的工作经验，广博的医学知识和全科医学知识背景。在国外来说，一个全科医生，一家大小，无论大病小病都会有一个固定的医生给家庭成员看，从儿童时期第一次看医生，持续到成年之后，直至这位医生退休。

二是专科医生以疾病为中心，家庭医生重视人胜于重视疾病。也就是说，专科医生管疾病，以病人为单位。全科医生管的是健康，以家庭为单位，其照顾目标不仅是寻找有病的器官，更重要的是维护服务对象的整体健康。他以朋友的身份站在病人的观点看待问题，并鼓励病人了解参与治疗过程和决策，使得医疗过程成为享受。

三是家庭医生承担初次诊断，专科医生在擅长领域治病。在中国，老百姓普遍认为全科医生是什么病都能看，但是不精，往往是“赤脚郎中”或者“社区医院”的医生。老百姓生病住院，去医院看的都是专科医生，医生在各自专业擅长领域治病。在国外，患者一般是先经过家庭医生的初次诊断，在他能力范围之外的病症，再由全科家庭医生推荐至公立医院专科医生那里诊治。这样不会造成“小医院冷清，大医院拥挤”的情况。

四是随着互联网迅速发展，不少专科医生开始转向家庭医生。当前移动医疗已经开始撬动国内分级诊疗制度，从线上轻问诊，预约挂号到诊后管理、大数据都有。家庭医生是由专业的“家庭医生”团队组成的“全科医生”，针对患者病症等选择适合自己的个人家庭医生或者家庭医生团队。通过线上问诊，线下就医的形式实现020家庭健康照顾，并且是建立在“医患熟识关系”基础上的，通过与自己的家庭医生长期的互动和沟通，医生对患者非常了解，医生甚至都不需要看病历，就完全了解患者的病情，能够快速、高效地就医看病，关系也会相当融洽，可以避免很多医患纠纷。

主持人：凌叔叔，哪些情况，您会想到找家庭医生？

凌先有：平时不到万不得已，一般是不会去医院的。我经常突然感到某个部位不舒服，希望家庭医生上门帮我诊断一下，看是什么原因，需不需要治疗，如果需要用什么药，也请帮我送来。如有一次我突然感到头晕，我不想去医院经过繁琐的排队挂号、排队看医生、排队检查，排队缴费拿药，更不愿意住院治疗，就希望家庭医生上门帮我诊断一下，看是否是耳石症，还是脑供血不足，还是其他什么原因，帮我对症治疗，在家中休息并得到治疗。我希望足不出户可获得用药指导、上门义诊等医疗服务，或预约专家上门问诊、看病拿药。

陶然亭社区卫生服务中心持续推进家庭医生签约服务工作

主持人：凌叔叔，您身边的老人对家庭医生签约服务怎么评价？家庭医生究竟都给大家带来什么样的幸福感呢？

凌先有：我所在的陶然亭社区卫生服务中心结合工作实际，以“家庭医生签约服务”为切入点，优化家庭医生就诊流程，方便了患者预约就诊，老年患者对此给予很高的评价。有一位家住陶然亭社区的80多位的老大爷，做完髋关节置换术后，行动不便，他很希望自己尽快恢复正常功能，经常去医院做后期康复治疗。因家中没有电梯，每次去医院，他的三个儿子都要先把他从5楼家里抬下去，再找好车送到医院，等做完护理再抬回家。签约家庭医生后，他们再也不为老人去医院发愁了。家庭医生每周都会上门为老大爷做康复检查和治疗，老大爷和家人都很安心和放心，增强了老人的幸福感。西城区金融街宏汇园卫生站重点服务人群多以老年人为主，同时辖区内有一部分老年人行动不便、长期卧床，不方便到医院就医，家庭医生团队的内容之一便是为行动不便的老年人提供上门出诊服务，大大减少了患者往返医院的次数，节约了时间、减轻了患者和家属的负担。辖区内92岁签约家庭医生多年的老人李大爷，今年上半年由于真菌感染患重症肺炎，曾在协和医院重症监护室住院，出院后回到家中康复，仍需要密切监测病情变化。李大爷出院时留置了胃管、尿管，家庭医生团队每周定期上门为李大爷听诊、测量血压、血氧，护士每周上门抽血，叮嘱患者家属观察尿管和胃管的情况，并教会患者简单的消毒护理知识，并及时把化验结果反馈给家属。家医团队上门为李大爷更换尿管前一天便会告知家属更换干净的床单，保持家庭环境干净整洁等，更换尿管时严格执行无菌操作，并告诉李大爷不要紧张，保证导尿过程顺利。更换尿管后更是仔细告知家属护理的相关注意事项。李大爷和家属多次称赞护士技术好，服务贴心。经过一个多月的细心照顾，李大爷的身体状况明显好转，最后团队成员也上门为李大爷成功拔除了胃管、尿管。拔除胃管前护士先用温水轻轻擦拭大爷的鼻孔，拔除时动作缓慢轻柔，尽量减轻患者的不适，得到了患者和家属的连连称赞。李大爷高兴地表示，“我终于可以自己独立进食啦。感谢你们近一个多月的服务。”家属也表示家庭医生服务很便捷，很安全，很放心。

主持人：近些年来，各地加强家庭医生签约服务建设，都开展了哪些积极和尝试？

凌先有：据我了解，北京市西城区为贯彻落实国务院新医改精神，紧密围绕“保基本、强基层、建机制”的工作要求，西城区卫健委一直以来以做好辖区居民的健康管理为目标，扎实开展家医签约服务。西城区金融街街道为了进一步做实做细功能单位在职员工的家庭医生签约服务，扩大家庭医生签约服务内容和影响力，做好金融街地区功能单位人员的健康管理。近日，金融街社区卫生服务中心家庭医生团队面向写字楼、金融机构等功能单位人员进行家医签约服务。金融街社区卫生服务中心家医团队制作了家医签约服务包、致签约职工一封信。家医团队帮助签约人员扫码建档、介绍签约服务内容、签订纸质服务协议书，并对签约人员进行眼底镜及健康小屋的各项指标检测完成各项签约流程。在健康管理方面，家医团队为签约人员疾病早筛查、早诊断、早治疗提供坚实保障；在分级诊疗方面，对签约人员做好“小问题、小专家”“大问题、大专家”的有序就医格局；在健康教育方面，以家医签约为基础，为签约职工指导良好的健康自我管理方式。让家庭医生走进百姓家，做好“健康守门人”。

西城区金融街宏汇园卫生站为行动不便的老年人提供上门出诊服务

近日，我看到北京市卫生健康委、市发展改革委等5部门联合发布的《2023年北京市基层医疗卫生服务能力提升工作计划》提出，2023年，全市46%以上社区卫生服务中心达到国家“优质服务基层行”活动推荐标准，村卫生室纳入一体化管理比例不低于10%，常住人口家庭医生签约服务覆盖率力争达到41%，家庭医生签约服务满意度保持在85%以上，基层医疗卫生机构功能更加完善，基础设施设备条件明显改善。《计划》要求，实施社区卫生服务机构标准化建设，按照北京市社区卫生服务机构规划与建设标准要求，因地制宜开展社区卫生服务机构补点建设与升级改造，改善居民基层就医环境与便捷性，区政府对社区卫生服务机构进行科学规划与布局，保障社区卫生服务机构用房。健全基层医疗卫生机构科室建设，鼓励社区卫生服务机构根据周边居民需求设置内科、外科、儿科、老年科、康复科、精神科等科室，有条件的开设住院病房并设置床位。《计划》强调，增强签约服务吸引力，将签约服务内容由慢性病管理拓展至慢性病和传染病共管，完善签约服务绩效评价指标，强化落实“四个一”服务、强化落实交流联系、强化落实预约转诊服务，确保签约一人、履约一人、做实一人。努力提高签约服务覆盖范围，增加家庭医生（团队）数量，增强签约服务供给，加强签约服务宣传，引导居民主动签约，提升签约服务规模。规范和完善药品服务，为慢性病患者提供长期处方服务，开展药品需求登记工作。充分发挥药品需求登记系统作用，精准补充药品种类。积极开展居家医疗护理服务。鼓励有条件的医疗机构通过上门巡诊和家庭病床等方式，为老年人提供居家医疗护理服务，将医疗护理服务由医疗机构延伸至居家。《计划》要求，做深做实基层预约转诊服务，制定医联体转诊规范和转诊标准，规范转诊行为，实现22家市属三级医院通过基层预约转诊平台向全市社区卫生服务机构投放转诊号源。推进各级各类医疗机构检验检查结果互认。优化基层医疗卫生服务医保引导机制，在部分紧密型医联体试行糖尿病、高血压等慢性病门诊按人头付费，推动“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。政策特别规定，继续落实签约患者和转诊患者差别化医保报销政策，这一点，为享受医保的老年朋友吃了“定心丸”。

主持人：凌叔叔，您从签约居民的角度来看，家庭医生怎么样才能更好为老年人提供更贴心的服务呢？

凌先有：据我了解，老年人对家庭医生主要有三个方面的期待：

一是期待感情投入，取得信任。老人对家庭医生既怀有深切的期待，又有一份隐隐的疑虑。家庭医生要更好地为老人服务，必须首先打消老人的疑虑，取得老人打心眼里的信任和配合。因此，家庭医生必须做到用心用情，贴心服务。在家庭医生签约服务前，应提前了解老人的基本信息，主要通过院方已有的健康档案体检记录等信息，去了解居民的健康状况。这样在家访的过程中，家庭医生可以很容易和居民打开话匣子并给出他们一些针对性的建议，从而让居民感受到家庭医生对其健康状况的关心。预约正式上门家访的时间，预约电话的时间最好是选择在上午的9点钟至12点钟之间或者是下午的2点半到5点钟之间，这两个时间段可以避免对居民的休息造成干扰。上门时要主动并且热情地和老人打招呼，以拉家常的方式慢慢的展开话题。同时，通过测量血压、血糖、身高、体重等基础数据，通过两次数据的对比来给老人分析近段时间他的健康状况变化。以拉家常的方式去了解老人的日常生活习惯，重点是关注老人的运动和饮食情况并且结合老人的身体状况给出具有指导性的建议，以自己和蔼可亲的态度和热情专业的服务，赢得老年人的充分信任和积极配合。

二是期待及时上门，规范服务。据我了解，一些老人对家庭医生的服务是不满意的，主要是在联系家庭医生时，家庭医生因为太忙，无法及时上门服务。因此，要充分利用社区卫生服务中心发展家庭医生团队，吸纳全科医生、社工等人员，增加家庭医生的数量，保障及时呼叫，及时上门。要扩大家庭医生服务规模，以家庭医生个人为签约主体，按照专科特点和职责分工，分别针对所服务人群进行签约，为居民提供全面连续健康服务。建议引导有工作活力、身体状况允许的退休医生，在自己居住地的社区卫生服务机构提供签约服务。调整优化社区卫生服务机构人员比例，重点补充家庭医生队伍，确保家庭医生派得出，用得上。

三是期待加强监督，提高质量。医疗管理部门要加强对家庭签约医生服务监管，确保签约服务质量。建议卫健部门和医保部门牵头落实签约服务监管责任，充分发挥群众的评价和监督作用，确保签约服务落到实处。优化考核和激励评价机制，上级部门和签约老人对家庭医生进行双向考核，通过服务质量、转诊效率、回访效果等维度，综合考察家庭医生服务质量，奖罚并举，充分调动家庭医生的工作积极性。要加强对签约医生的业务培训和专业培养，提高签约服务质量。家庭医生要经常上门为老人等重点人群进行血压、血糖的检测和健康管理、风险管控，通过社区内互动，提高家庭医生服务的稳定性。

图文来源 中央广播电视总台老年之声“乐享时光”栏目 助老委