近日，山东省出台“深化医保改革26条”，其中一项“优化医疗资源布局，支持大型公立医疗机构在县乡建设分支机构”。这一举措是大医院扩张的另一种形式？还是为破解县域内90%大病不出县来支招？会对既有的县域医疗机构是帮扶还是“虹吸”？落户县乡之后，这些“分支机构”的定位发展是什么……一系列问题引发热议。

业内人士坦言，“无论是党的十九届五中全会还是2021年全国医疗管理工作会都明确提出要加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局。新医改下，我们的分级诊疗制度通过县域医共体、城市医联体、对口帮扶、远程医疗等形式来强基层，取得一定成效，但相比城市医院，县域医疗服务能力不足的现状依然存在。山东的探索或许是医疗资源的合理配置另一种改革的策略和方法，具体形式值得考究。”

设立“分支机构”，对县医院是机遇还是“虹吸”？

据了解，“深化医保改革26条”指的是《贯彻落实的实施意见》包括6个部分的26项具体任务。在“协同推进医药服务供给侧改革”部分，明确提出：“增强医药服务的可及性，提高护理、儿科、老年科、精神科等紧缺专业医疗服务水平。优化医疗资源布局，支持大型公立医疗机构在县乡建设分支机构……”

尽管国家一直在限制公立医院规模，但近年来，公立医院扩张的趋势依旧不可阻挡。尤其是这次公立医院在疫情防控中发挥了极为明显的优势和作用，疫情过后，多地公立医院迎来新一轮扩建潮。

“听到这样一条举措，我的第一反应是分支机构的形式是怎样的？”山东省济南市某县域医院负责人告诉记者，2018年以后，济南市济阳县撤县划区，济南市就此将形成8区2县的行政格局。目前在一些医疗能力比较弱的区县，已经通过医联体的形式加挂了省级大医院的牌子。比如2020年，山东省立医院（集团）济阳区人民医院揭牌，山东省立医院大学城院区落户长清，可能还要在商河县落户一家妇幼保健院。“如果大医院的经营管理方式和学科人才全部下沉，对我们周边的县域患者肯定会产生虹吸，这也是我们比较担心的。”该负责人如是说。

“是现有的县域医院加挂大型公立医疗机构分院的牌子，还是某个学科成为大型公立医疗机构规范化诊疗基地，还是托管，这些形式在目前省内很多县域医院都是开展过的，还有一种情况就是省级大型公立医疗机构在县乡新建一家分院，那么新扩建的医院和当地原有的的医疗机构究竟是竞争关系还是错位发展形成互补，这个目前还不清楚。”山东省济宁市某县域院长告诉《健康县域传媒》。

对此，山东省菏泽市某县域院长也表达了类似的担忧。“新医改的目标是落实分级诊疗制度，实现90%大病不出县。如果说未来的‘分支机构’由省级大型公立医疗机构运营管理，临床教学科研也一揽子引荐，类似国家强调的‘一院多区’，尽管这种直接引进的形式省心省力，短时间内可以提升县域诊疗水平，但人才、投入、政策稳定以及经营风险等方面也有很多壁垒需要破解，对当地县域医疗机构的冲击也是很大的。另一方面，如果以当地县域龙头医院为中心，对下级医院的技术和管理起到辐射带动作用，逐步满足群众就近享有高水平医疗服务的需求，对我们和县域百姓来说还是非常有益的。”

优质资源扩容的“浙江经验”

“十四五”时期，“推动优质医疗资源扩容和均衡布局”将会更为医疗卫生领域的高频词。对于国家级、省级大医院来说，如何做到坚持重心下移、资源下沉，从而基层医疗卫生服务能力全面增强。浙江的探索或许值得借鉴。

《健康县域传媒》记者梳理发现，一是实施“双下沉、两提升”工程。省市三级医院的技术下沉和管理下沉，来提升县级医院的医疗技术水平和管理水平，实现从城市医院强到县级医院强的发展。浙江省54家城市三级医院与122家县级医院建立了紧密型的合作关系，县级医院的手术台次数年均增长15%，全省所有县级综合医院都能够开展胃肠手术，整体实力得到大大加强，县级医院的龙头学科达到166个。县级医院的整体服务能力通过双下沉、两提升得到了明显提升。

二是全力推进县域医共体建设。为了实现从县级医院强到整个县域医疗卫生服务强的目的，浙江采取“业务垂直化、管理扁平化”。全省共组建161个医共体，这161个医共体是完全按照一家人、一本账和一盘棋的体制机制进行运行的，在人财物方面实行一体化管理。目前，全省平均每天有将近5000名的县级医院医生是在乡镇卫生院进行定期的排班工作。现在全省95.7%的乡镇卫生院能够开展门诊手术，89%的乡镇卫生院的门急诊人次增幅要高于县级医院的门急诊人次的增幅。

三是全省聚力打造“医学高峰”。浙江以国家医学中心和国家区域医疗中心为重点，以大型三甲医院为载体，以重大项目为抓手，省财政三年共安排50亿专项资金，用于“医学高峰”的建设，发挥我们集中力量办大事的制度优势，来加快全省优质医疗资源扩容。

“推动优质医疗资源扩容这实际是医疗服务供给侧改革的重要内容。大医院在县乡建设分支机构，山东估计是第一个从省级层面提出这样说法的省份。”业内人士指出，2019年10月，国家印发《区域医疗中心建设试点工作方案》中明确提出，从北京、上海等地遴选高水平医院，通过建设分支机构、托管运营等模式，有针对性地补短板、强弱项、提质量，最终选出了肿瘤、心血管、神经、儿科、呼吸、创伤等全国异地就医排名靠前的6个专科，最大限度减少患者异地就医。

“注意这里强调的是补短板、强弱项。也就是说在充分调查研究，考虑当地医疗短板的基础上，落地一些大医院的重点学科和先进的管理经验。既要控制单体机构规模扩展，又要引导优质医疗资源扩容倍增、区域布局协同发展，在这个大前提下建立‘分支机构’，尽可能实现‘大医院建在家门口’‘在家门口享受三级医疗服务’。”业内人士强调，这次省内层面提出在县乡建“分支机构”，具体是重建医院、改制、托管还是其他，还需要山东省相关部门进一步探索。如何更稳妥更有效的提升县级基层医疗服务能力，期待山东的探索能为全国提供一个可参考的“样板”。