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讲者 |俞蕙 复旦大学附属儿科医院

整理 | 东夏

不明原因发热(FUO)是儿科常见的疾病症状之一。Petersdorf RG等人于1961年首次提出FUO的概念,并强调其病因的复杂性。

的确,FUO除了儿童自身的发热症状外,常常没有其他的定位症状或突出体征,加之缺乏特异的检测手段或家长提供的病史不尽详细等因素,导致FUO成为一种复杂的疑难性疾病,也因此使临床诊疗十分困难。

那么当遇到儿童不明原因的发热时,应如何尽快明确病因及诊疗呢?复旦大学附属儿科医院感染科俞蕙教授在第27次全国儿科学术大会中,从发热待查的病因及定义、诊疗流程及不明原因发热的处理等方面为我们做了十分详细的描述,以提供正确的诊疗思路。让我们一起来学习吧。

1、发热待查的原因是什么?

儿童FUO病因种类繁多,但大致可分为四类,如下:

1. 感染性:约占30%,感染源包括细菌、病毒、真菌、寄生虫等;

2. 非感染性炎症性疾病:占20%-30%,包括自身免疫性疾病、自身炎症性疾病;

3. 肿瘤性:占15%-25%,包括血液系统恶性疾病、实体恶性肿瘤、良性肿瘤;

4. 其他:约占10%,包括药物热、肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、隐匿性血肿、周期热、暑热症、伪装热等。

2、发热待查如何诊疗?

尽管发热待查的原因复杂,临床表现多样,但是临床医师如果能做好详细的病史询问、细致的体格检查及必要的实验室检查和辅助检查,大多数的发热病因是可以查明的。

▌诊疗建议1——判断是否属于经典型发热待查

根据相关循证指南推荐,经典FUO的定义如下:

a:发热持续3周以上;

b:口腔体温至少3次>38.3℃,或至少3次体温1d内波动>1.2℃;

c:无免疫缺陷相关病史,无免疫抑制剂药物应用史;

d:经过至少1周在门诊或住院的系统全面的检查仍不能确诊。

系统全面的检查包括:血常规、尿常规、粪常规+隐血、肝肾功+电解质、血培养(3次不同部位不同时间抽取)、胸部X线和腹部B超(肝胆胰脾肾),仍不能确诊。

▌诊疗建议2——第一阶段初筛

a:判断是否为持续发热,要求必须同时满足发热待查定义中热程和体温变化的要求;

b:记录病程:一般来说,热程短(数周),有乏力、寒战等毒性症状者,在抗菌药物应用,病灶切除、脓肿引流后发热即终止,全身情况也随之改善,有利于感染性疾病的诊断。而热程长(数年),无毒性症状,发作与缓解交替出现,则有利于结缔组织的诊断;

c:判断热型:尽管典型的热型如稽留热、弛张热、间歇热、波状热等已经很少见,但仍然需要临床工作者仔细询问发热规律。一些特殊热型有一定的诊断提示意义,例如隔日热或三日热则考虑疟疾的可能。

▌诊疗建议3——第二阶段特异性检查

如果上述初筛阶段不能找到发热原因,则需要做第二阶段的检查。在此俞蕙教授指出,第二阶段的检查相对较为复杂,但应注意两个原则:特异性高、从无创到有创。在诊断困难的病例中,必要时可多次重复有创检查,以获得临床线索。

a:诊断线索PDC引导下的特异性有创检查:

b:PET-CT在发热待查诊断中的应用:PET-CT的意义在于指示可疑病灶部位。但不推荐PET-CT/PET-MRI作为所有发热待查的常规筛查手段。

▌诊疗建议4——治疗(包括对症治疗及诊断性治疗)

a:体温控制:

另外,值得一提的是,退热治疗的主要目标是改善患儿舒适度,而非单纯恢复正常体温。可参考使用Wong-Baker面部表情疼痛表和中文版《新生儿疼痛和不适量表》评估急性发热儿童舒适度。

b:诊断性治疗:在不影响进一步检查的情况下,可进行诊断性治疗从而根据所得疗效做出临床诊断。

c:抗感染药物的使用:在不能获取病原学证据但临床高度怀疑感染的情况下, 临床医师需分析可能的感染部位, 并进行经验性的病原学判断, 严格把握抗感染药物使用指征。

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图1:源自PPT截图

d:糖皮质激素的使用:原则上不主张在病因未明的发热患者中使用激素,尤其不应作为退热药物使用;

e:长期随访:有4.7%-19.2%的患者经系统全面地评估后仍不能诊断。因此若出现新的线索需重新入院按发热待查流程评估。

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图2:经典型发热待查诊疗流程(源自2016版发热待查专家共识)

三.急性发热诊断和处理若干问题:

▌1.病因不明急性发热儿童的体温高低是否与严重疾病有相关性?

1月龄-3岁病因不明急性发热儿童不能完全凭体温高低预测疾病的严重程度。

<3岁病因不明急性发热儿童,发热时间≥2d泌尿系统感染的风险较高。

对于病因不明急性发热的婴幼儿,发热时间长短不能完全预测严重细菌感染的总体发生风险。

病因不明急性发热儿童进行血常规检查的指征或时间:一般情况良好的病因不明急性新生儿,与发热12h之前相比,发热12h之后再行血常规检查,诊断严重细菌感染的敏感度和特异度更优。

<3岁病因不明急性发热儿童WBC<临界值15×109/L或中性粒细胞绝对计数<临界值10×109/L时,诊断严重细菌感染的可能性小。

▌2.病因不明急性发热儿童:

CRP大于20mg/L时,诊断严重细菌感染的可能性较小;

CRP大于40mg/L时,诊断严重细菌感染的可能性较大;

CRP大于80mg/L时,诊断严重细菌感染的可能性很大;

重复检测时间间隔建议为3天。

▌3.PCT检测时间:

病因不明急性发热儿童,发热8h内行PCT检查较CRP和血常规检查诊断严重细菌感染价值更大,可作为预测严重感染的指标之一。

小于3岁病因不明急性发热儿童,取PCT>临界值1ng/mL时,诊断严重细菌感染的可能性较大;大于2ng/mL时,诊断严重细菌感染的可能性很大。

PCT在判断败血症、休克、脑膜炎方面优于CRP和WBC。

此外,俞蕙教授也提到,对于≤1岁病因不明急性发热儿童推荐常规行尿常规检查。病因不明急性发热新生儿推荐常规行腰椎穿刺脑脊液检查。

1-3月龄病因不明急性发热婴儿伴一般状态不佳或实验室指标(尿常规、血常规、CRP或PCT)阳性时,推荐常规行腰椎穿刺脑脊液检查。

总结

FUO是一种复杂疑难性疾病,考验临床医生的诊疗思维;在诊断FUO的过程中,需要全面详细的病史询问、仔细体格检查、选择针对性的辅助检验/检查,寻找出发热的病因;

对于因感染性疾病引起的发热,需要寻找感染病原和感染病灶,合理选择抗感染药物;另外,也需要我们正确使用退热剂,对发热进行对症治疗。

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