来 源|临清市基层卫生协会

作 者 |王守强

关于优质服务基层行活动，全国各地的基层医疗卫生机构都在投入大量的人力、财力、物力，如火如荼地做好评审准备工作。但是评审专家到达现场后，需要做哪些方面的准备，对没有迎检过的机构来说，仍然是一头雾水。

为了帮助基层机构和人员更多了解评审专家工作重点，结合我自己的一些评审经验，为大家分享如下：

专家在到达机构现场之后，主要负责人首先要对机构的创建情况做简要工作汇报，这样专家也能在较短的时间内对机构的功能任务和资源配置、基本医疗和公共卫生服务、业务管理以及综合管理等情况有初步的了解，以便在深入现场时对科室情况了然于胸，节省评审时间。

01、第一步：先看有没有？

01符合机构实际情况的工作制度、工作流程、工作职责、岗位职责、应急预案、演练、法律法规，各专业诊疗规程、操作规范等汇编成册；

02建立医疗质量安全管理、护理质量、医院感染管理、药事管理、医疗技术管理、病案质量管理，临床输血管理等组织架构；

03各科室有健全的专业技术人员档案；

04抗菌药物的使用授权，手术医师分级授权、麻醉授权，高风险诊疗技术操作资格授权等；

05医疗、护理、院感等职能科室的质控指标。

02、第二步：再看干了吗？

01各科室对自评标准条款是否了解？工作制度是否及时更新？是否实用？是否符合机构实际情况？

02医疗核心制度培训是否到位？危急值报告制度、手术安全核查制度、分级护理制度、抗菌药物管理制度、不良事件报告制度以及值班与交接班制度等医疗质量安全制度是否知晓？

03院科两级是否建立质控指标，是否针对各科室质控指标有效落实检查、督导、反馈和整改？院科两级对人员三基培训是否到位？

04护理组织管理体系是否有效运行？分级护理制度内容是否及时修订？科室对于分级护理、整体护理是否落实监管、分析和改进？

05医院感染管理人员对岗位职责是否明确？在新冠肺炎疫情常态化防控是否及时修订机构院感的相关制度以及流程等？是否有明确的监测指标和计划？

06手卫生管理洗手设施是否齐全？七步洗手法是否掌握？医疗废物和污水处理人员是否岗前培训？是否有日常监管、运行日志和相关检测记录？

07相关医务人员对分级授权是否知晓，职能部门是否对人员授权情况进行动态管理？病历检查是否体现医师三级查房？患者是否参与医疗安全管理？

08科室是否有疑难病例讨论本、死亡讨论记录本？医疗、护理是否对患者形成病情评估？处方点评是否到位？

09危急值、不良事件、药品不良反应是否上报？

03、第三步：最后看干得怎么样？

专家在机构评审结束后，都会对被评审机构存在的问题有针对性地进行现场反馈，以便机构可以短时间内有的放矢地提高、改进工作。

01制度方面

院科两级认真梳理并修订与机构相适合的医疗质量与全相关的核心制度，尤其临床工作人员更要加强培训学习，使医院各岗位在制度监管下开展工作，职能科室定期检查、督导、保证制度落实。

02评价指南

组织机构全体人员认真学习、确实理解评价标准，梳理相关条款，按机构实际情况制定自评报告。机构要采取“请进来 走出去”的形式加强管理人员的业务学习，提高机构管理水平。

03职能监管

机构要重视和加强职能科室的管理水平，利用医院相关规章制度，加强对临床科室检查、督导、反馈以及整改的落实，院科两级形成有效的监管、以便持续提升。

04质控活动

院科两级根据质量与安全指标，利用管理技术工具，进行院科两级的质控活动，达到各项质量与安全指标呈正向变化趋势，持续改进医疗质量。

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