2022年6月14日-15日，浙江省优质服务基层行活动工作会议在余杭区举行，会议主题是推进基层医疗卫生机构慢性病一体化门诊建设，构建区域医共体背景下两慢病全周期健康管理服务体系，余杭区作为先进典型在大会上交流发言。

6月15日下午，全省各地与会领导100余人来我院医共体现场参观考察。余杭三院党委书记、院长袁春锋及领导班子、相关职能部门负责人全程陪同并介绍医共体建设与两慢病全周期健康管理分级诊疗工作。

慢性病一体化门诊的内涵是让患者在一次门诊中享受“诊、检、筛、治、管”一站式服务。慢性病患者是基本医疗主要服务对象，慢性病管理是基本公共卫生服务重要内容。近年来，余杭区第三人民医院医共体，紧紧围绕浙江省卫生健康委提出的“两慢病全周期健康管理推进分级诊疗改革”任务，在区卫健局党委的统一部署下，以“慢性病一体化门诊建设”为抓手，持续推进医共体分院全科门诊服务流程再造，不断完善诊间管理信息化支撑，建立健全总分院慢性病分级诊疗“闭环服务”工作机制，探索出了一条“医”和“防”有机融合、“上”和“下”有效贯通、“业务”和“数据”高效协同的慢性病诊疗管理一站式服务新路径。

▲径山分院一体化门诊候诊区

在医防融合方面。余杭三院医共体以径山分院为试点，厘清一体化门诊和全科门诊的关系，将一体化门诊建设与全科门诊服务流程改造相结合，做到全科门诊在哪里一体化服务就在哪里，有效解决了一体化服务与全科慢病诊疗分离的问题；将“慢病AI助理”路径化管理与慢病诊疗HIS系统相融合，有效解决了慢性病医疗和预防平行的问题。

▲径山分院一体化门诊服务台

▲径山分院一体化门诊医生工作站

在业务协同方面。径山分院将一体化门诊“诊前、诊中、诊后”三个服务环节，融合到全科门诊慢性病诊疗流程中去，一体化门诊诊前管理服务于所有的全科门诊，有效解决了一体化服务无法覆盖全科慢性病诊疗的矛盾。

▲径山分院一体化门诊诊前服务

在分级诊疗方面。医共体总院通过全-专联合门诊、诊间即时会诊、上下精准转诊，为分院慢性病一体化门诊精细化管理作支撑。总院影像诊断中心、临床检验中心为一体化门诊眼底相机筛查、颈动脉超声和心脏超声检查、血生化检查作技术帮扶；总院心血管团队、内分泌团队融入到分院家庭医生签约团队中去，指导责任团队根据指南要求规范开展慢病诊疗和健康管理，主动对接和接收分院转诊的不稳定患者。

▲余杭三院医共体临床检验中心

▲余杭三院医共体影像诊断中心

▲全-专联合门诊远程会诊

▲径山分院一体化门诊眼底相机筛查

下一步，余杭三院医共体将以慢性病一体化门诊建设为载体，进一步深化两慢病全周期健康管理推进分级诊疗改革，不断完善基层两慢病医防融合工作机制，积极探索两慢病数字化改革，为辖区慢性病人群提供更为优质、便捷、高效的服务。