各市卫生健康委，省级医院，省医疗服务管理评价中心：
为进一步加强医疗质量安全管理，持续提升医疗质量安全管理科学化、精细化水平，构建优质高效的医疗质量管理与控制体系，根据国家卫生健康委办公厅《关于印发2022年国家医疗质量安全改进目标的通知》（国卫办医函〔2022〕58号）要求，我委组织专家研究制定了《“医疗质量安全改进目标”目标值及责任分工》，现印发给你们，并提出以下工作要求。
一、各级卫生健康行政部门要充分认识落实医疗质量安全改进目标相关工作的重要性，强化以医疗质量安全改进目标为导向开展系统改进工作，组织本级有关专业质控组织和医疗机构围绕目标值制定改进策略、组织开展落实工作，力争取得明显成效。
二、医疗质量安全改进目标负责部门要落实管理责任，定期做好医疗机构医疗质量安全改进目标相关数据信息的收集、分析和反馈，依据数据监测结果指导医疗机构系统做好医疗质量安全改进工作。各级各类医疗机构要成立医疗质量安全改进目标工作小组，建立多部门、多学科协作机制，不断完善工作机制、理顺管理流程、创新方式方法，以数字化改革和管理工具运用为抓手，逐步提升医疗质量安全管理水平。
三、各级各类医疗机构要加强医院间及医院内部交流协作，以医疗质量安全改进目标为切入点，系统查找医疗质量管理工作中不足，补短板、强弱项。提炼总结工作中形成的可推广、可复制的典型经验和做法，通过经验交流、观摩学习等方式培育全员关注、主动参与、持续改进的质量安全文化。
浙江省卫生健康委办公室
2022年10月9日
（信息公开形式：主动公开）
“医疗质量安全改进目标”目标值及责任分工
一、提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率
目标值：三级医院急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者再灌注治疗率≥90%；二级医院急性STEMI患者再灌注治疗率≥80%。对于接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的急性STEMI患者，月平均入门-导丝通过时间≤70分钟，且达标率≥75%。
定义：急性STEMI患者再灌注治疗率，是指对发病12小时内的急性STEMI患者给予PCI或静脉溶栓治疗的比例。
负责部门：省心血管疾病介入诊疗质控中心。
二、提高急性脑梗死再灌注治疗率
目标值：急性脑梗死静脉溶栓率≥40%，该指标作为考核指标，重点监控；急性脑梗死血管内治疗率作为监测指标，鼓励开展，暂不设目标值。
定义：急性脑梗死静脉溶栓率是指对发病4.5小时内的急性脑梗死患者（无论是否有静脉溶栓禁忌症）给予静脉溶栓（阿替普酶或尿激酶或替奈普酶）治疗的比例；急性脑梗死血管内治疗率是指对发病6小时内的急性前循环大血管闭塞脑梗死患者（无论是否有血管内治疗禁忌症）给予血管内治疗的比例。
负责部门：省脑卒中医疗质控中心。
三、提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率
目标值：主要关注肺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌和乳腺癌5个癌种。肺癌非手术治疗前完成临床TNM分期评估率≥70%；肺癌手术治疗前完成临床TNM分期评估率≥60%。肝癌非手术治疗前完成临床TNM分期评估率≥50%；肝癌手术治疗前完成临床TNM分期评估率≥40%。胃癌非手术治疗前和手术治疗前完成临床TNM分期评估率均≥60%。结直肠癌非手术治疗前和手术治疗前完成临床TNM分期评估率均≥70%。乳腺癌非手术治疗前和手术治疗前完成临床TNM分期评估率均≥70%。
定义：TNM分期评估率是指分期评估的病例数占同期收治患者病例数的比例。“病例数”仅指接受首次治疗的肿瘤患者例数。临床分期评估主要指通过TNM分期进行评估，其中肝癌临床分期评估还包括CNLC、BCLC分期。“治疗前”是指肿瘤患者进行首次肿瘤治疗前。例如医院在检查病历时发现某一肺癌患者为首次在本院进行肺癌化疗，但该患者已有外院肺癌手术治疗史，则该肺癌患者不纳入本次医院自查的统计范围。
负责部门：省肿瘤诊治质控中心。
四、提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率
目标值：住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率≥50%。
定义：住院患者使用抗菌药物治疗前完成病原学送检的病例数占同期使用抗菌药物治疗的病例数比例。病原学检验项目包括：细菌培养、真菌培养；降钙素原检测、白介素-6检测、真菌1-3-β-D葡聚糖检测（G试验）等。抗菌药物用药目的是“治疗”的医嘱，且仅统计全身给药的抗菌药物使用医嘱。抗菌药物使用开始时间为患者在此次住院过程中首次治疗性使用抗菌药物的时间。
负责部门：省医院感染管理质控中心、省细菌耐药监测中心。
五、提高静脉血栓栓塞症规范预防率
目标值：住院患者静脉血栓栓塞症（VTE）规范预防率≥90%。
定义：采取机械和（或）药物预防措施的患者例数占同期中高危出院患者例数的比例。
负责部门：省VTE防治联盟。
六、提高感染性休克集束化治疗完成率
目标值：1小时感染性休克集束化治疗完成率≥70%；3小时感染性休克集束化治疗完成率≥60%。
定义：1小时感染性休克集束化治疗完成率是指诊断为感染性休克的患者在1小时内启动集束化治疗的比例；3小时感染性休克集束化治疗完成率是指诊断为感染性休克的患者在1小时内启动且在3小时内完成集束化治疗的比例。
负责部门：省ICU质控中心、省急诊质控中心、省传染病诊治质控中心。
七、提高医疗质量安全不良事件报告率
目标值：医院在浙江省医疗安全上报系统完成注册并上报数据；床均报告医疗安全不良事件数≥1.0件。
定义：床均报告医疗安全不良事件数是指医疗安全上报系统中年报告医疗安全不良事件总数与年实际开放床位数的比值。上报系统网址为。
负责部门：省医疗质量控制与评价办公室。
八、降低非计划重返手术室再手术率
目标值：三级医院手术患者同一次住院期间非计划重返手术室再手术率≤1.80‰；二级医院手术患者同一次住院期间非计划重返手术室再手术率≤1.28‰。
定义：手术患者同一次住院期间非计划重返手术室再手术率，是指手术患者在同一次住院期间因前次手术导致的并发症或者其他不良结果而导致非计划重返手术室发生例数占同期出院手术患者例数的比例。
负责部门：省医疗质量控制与评价办公室、省病历管理质控中心。
九、降低住院患者静脉输液使用率
目标值：住院患者静脉输液使用率≤85%；住院患者每床日静脉袋数≤3.0袋。
定义：静脉输液是指使用量≥50ml的液体灭菌制剂直接输入静脉的医疗行为，主要包括静脉滴注、静脉推注两种。住院患者静脉输液使用率是指使用静脉输液的住院患者数占同期患者总数的比例。住院患者每床日静脉袋数是指住院患者使用输液总袋数与同期住院患者占用总床日数的比值。
负责部门：省医院药事管理质控中心。
十、降低阴道分娩并发症发生率
目标值：阴道分娩产后出血发生率≤5%。
定义：阴道分娩产后出血发生率是指孕周期28周及以上阴道分娩胎儿娩出后24小时内出血量≥500ml的比例，诊断编码是O72.0、O72.1、O72.2、O72.3。
负责部门：省产科医疗质控中心。
