广西壮族自治区桂林南溪山医院药剂科桂林541002)摘要执业药师参与临床药学服务是医疗机构中执业药师的必由之路。本文总结了执业药师下临床，参与临床药物治疗的体会。关键词执业药师；药学服务；体会，女，汉族，大专，主管药师，执业药师，主要从事医院临床药学工作。联系电话：1工作单位及邮寄地址:广西壮族自治区桂林南溪山医院药剂科。邮政编码：5我国自1994年实行执业药师制度以来，全国已有执业药师11.3万人。执业药师在全国范围内以医疗机构占绝大多数，但真正从事药学服务的则是凤毛麟角。当前，医院药剂科处于转型期，随着医院制剂的萎缩，药学工作的重点已逐步向临床药学服务倾斜。随着科学技术的不断发展，未来的临床药师参与临床药物治疗，提供药学服务，将成为临床药学发展的必然。我院是综合性三级甲等医院，执业药师有8人，占全科药学人员的19%，目前已有2人在从事临床药学工作。笔者在2年来的临床药学实践中，开展了一些工作也收到了一些成效，临床药学服务工作逐步得到了临床科室的认可。现将工作体会小结如下：一．执业药师下临床前的基础准备国际上，执业药师是一群素质高，专业技能强的队伍。执业药师具有较扎实的药学基础知识，而药师的知识和技能是开展临床药学第一重要的因素。
对于绝大多数广大在职执业药师来说，过去接受的是非临床药学教育，长期从事的也是非临床药学工作，在心理知识和医学技能方面准备不足，因此，提高执业药师临床医学知识和能力是开展临床药学服务前必需做的第一重要的事。借助于我院是医学院校协作教学点的便利，我们采取边工作边学习的方法，实行半脱产学习，有针对性的对内科学、外科学、儿科学、神经内科学进行强化学习，加上自己利用业余时间认真系统地学习了《临床诊断学》、《临床药物治疗学》、《实用抗感染药物治疗学》、《现代外科疾病诊断与治疗》、《药物联用禁忌手册》，以及医疗文书知识、相关病理和生理等基础知识，及时学习和掌握了近几年上市的主要新药知识，尤其是对药品说明书中记载的内容，包括药代动力学特点、药理作用、药物的相互作用、用法用量、禁忌等有了一个全面的掌握。经院医务部同意，到病案室阅读出院病历，了解病历的书写格式、内容，特别是掌握医嘱的详细内容，为下临床做好充分的知识贮备。通过临床知识的学习，拓宽了自己的知识面，与医生的共同语言不断增加，为今后深入临床开展工作奠定了基础。二．从抗菌药物合理应用入手，逐步深入指导用药随着现代学科发展的需要，专业化是医学发展的主要特征，分科也越来越细。
临床医生对其专科疾病的治疗药物的知晓可能优于药师，但在抗感染用药方面存在盲区。据对呼吸内科全年出院病例以及小儿科3个月的在架病例的调查结果和全院的抗生素大查房情况，了解到我院抗菌药物使用中存在诸多的问题，也反应出临床医生对抗菌药物知识掌握较少、较片面，尤其是在遇到严重感染的病人时，对抗菌药物的选择常常无从下手，用药带有一定的盲目性，不合理用药情况时有发生。执业药师下临床后，从抗菌药物的合理使用入手，根据自己掌握的知识，遵循抗菌药物使用原则，参与医生的用药方案，监测病人用药全过程，对药物治疗做出综合性评价。具体的做法是，每周1次随科主任进行查房，第一时间了解病人的病情，特别是重症感染病人的情况。根据病人的临床表现，实验室检查结果，建议医生有针对性的选择抗菌药物。在药物使用过程中及时对病人进行回访，了解药物疗效并根据病人的情况及时调整治疗方案，及时发现和报告药物的不良反应，最大限度地降低药物不良反应及有害的药物相互作用的发生。对临床疑难病症，自己无法判断的情况下，建议全院会诊，听取专家的意见，自己也可从中学到一些知识。通过在呼吸内科、颅脑外科的临床药学服务，目前，这两个科对抗菌药物的使用已逐渐步入了正轨，用药不合理现象得到了较大改善，严重的用药失误减少了。
通过参与全院抗生素会诊的工作，使自己的知识面不断扩大，也积累了一些经验，更重要的是让临床科室对我们的工作有了新的认识，提升了药学人员在院内的知名度。下面列举典型的病例如下：例1：患者，男性，45年糖尿病史。因右足被玻璃划伤后，出现局部红肿痛热感并有溃烂及脓性分泌物已2月余。之前在外院治疗时，曾用青霉素、左氧氟沙星、甲硝唑等抗感染，但较果不佳，今入我院进一步治疗。入院查体：T36.5，右足红肿明显，局部皮温高，足底隆起有波动感并有三个约0.50.5cm破损处，可挤出黄白色脓液，右足背动脉博动明显减弱。外周血象示：WBC12.781075.7%，RBC3.361012/L，Hb97g/L，PLT49410/L，入院诊断：II型糖尿病，糖尿病足并感染。入院后予克林霉素、头孢曲松联合治疗，患者于d3出现低热，T最高为38.4，足部感染未见好转。分泌物培养与药敏结果示：产气肠杆菌及模仿葡萄球菌为优势菌。产气肠杆菌对青霉素、庆大霉素、SMZco等耐药，只对环丙沙星、万古霉素敏感；模仿葡萄球菌对三代头孢/舒巴坦制剂敏感，其余均耐药，于是请抗生素会诊。笔者在诊查病人后发现，临床使用头孢曲松与克林霉素时给药先后顺序颠倒了。
因为头孢曲松是杀菌剂，而克林霉素是抑菌剂，二者联用时必须先用杀菌剂再用抑菌剂，这样才能发挥协同作用，否则达不到治疗效果，还容易使细菌产生耐药性。另外，目前病人出现发热可能与足部排脓不畅有关。从患者病情发展来看，抗菌药物未能发挥效力，建议停用头孢曲松和克林霉素，改用静滴环丙沙星0.2，bid，加奈替米星100mg，qd治疗，同时患足局部切开引流，并注意控制血糖，加强机体免疫力。经过治疗，7d者体温恢复正常，外周血象示：WBC8.071050.2%。治疗12d后，患者右足伤口脓液明显减少，周围组织无明显红肿，且有较多新生组织，足背动脉博动较前明显。患者避免了截肢的厄运，25d后治愈出院。2：患者，男性，11岁，因在外院行“蛛网膜囊肿-腹腔分流术”后59d，反复发热32d，为进一步治疗而入我院。查体：患者神清、神差、面色苍白、言语佳，枕部可见一“”型伤口，已愈合，可扪及皮下积液，局部有压痛，颈抵抗，克氏征（+），巴氏征（-），颅神经检查未见异常。外周血象示：WBC17.741085.6%，RBC3.221012/L，Hb90g/L。头颅CT示：蛛网膜囊肿仍存在，头皮下有积液。脑脊液常规示：pro（+），细胞总数4930个/mm，WBC数1030个/mm，颅内感染成立。
笔者在查房时发现患儿自入院后已用SD、磷霉素治疗5天，后改用美洛培南+甲硝唑治疗3天，体温仍在39左右，脑脊液中细胞总数、WBC数未见减少。考虑患者在外院曾做2次脑室分流术，存在院内感染的可能性较大。目前在外科手术中因耐青霉V的金黄色葡萄球菌或耐青霉V的表皮葡萄球菌引起的感染率球菌感染。建议用去甲万古霉素0.4，q12h，ivd，鞘内注射5mg，qd，加利福平0.45，qd，顿服治疗。用药d4，患者体温降至36.5，用药d20，脑脊液常规示：pro（+），细胞总数57个/mm25个/mm，外周血象示：WBC9.710 57.1%，病情好转。三．执业药师应不断更新知识，掌握新的药物信息，为临床提供用药咨询 执业药师首先应做好药物咨询、药学信息服务、不良反应监测等基础工作 。药物信息在临床药学中占有重要地位，临床药师有责任将最新的药物信息及时传递给临床医师，使之 尽快掌握新的治疗方法 。在平时的工作中要注意收集和整理药学情报信息，如：摘录近年来药学专著、期刊杂志、药物手册等相关内容，将内容整理后分为药物与临床、药事管理、 ADR 信息、药学继续教育、咨询台、新药介绍等板块，及时收载到院内电子期刊《药讯》 中，每季度出版一期，让医护人员在院内网上及时了解药学动态。
对临床存在的某些有共性 的问题，如青霉素、头孢菌素皮试问题，炎琥宁配伍问题等，第一时间在网上给予解答。对 院内连续发生的某药物的不良反应，在查明原因后，把情况向全院公布，并提醒临床加以重 视，注意规范治疗。执业药师在服务的同时，也要不断更新自身的知识，尽量多参加全国性 的专业学习班，比如：全国临床药学培训班、全国抗感染药物治疗学习班等，通过与全国各 地同行的交流，从中学到很多新的、有宜的知识，并把它们用到自己的工作中。 四．与医护人员建立良好的关系 抗菌药物的给药方法及给药时间正确与否，直接关系到药物治疗的效果，甚至是治疗成 败的关键，而药物的投放与应用需要护士的协助。护士普遍缺乏合理用药的系统性训练，对 药物的配伍禁忌、给药途径、给药方法、给药时间等方面通常不具备正确的理性认识。在临 床服务中发现问题后如何委婉地提出自已的建议，纠正临床用药中的错误，又不能让听者感 到难堪，这就要求执业药师应具备一定的语言能力和沟通技巧。平时在与医生、护士交谈时 应注意语言分寸，不要盛气凌人，也不要低三下四，应多从易达成共识的话题切入，这样更易获得他们的信任。向医师提供药物治疗方案时，应以建议的形式提出。
遇到自己不太清楚 的问题时，应在详细查阅有关资料之后再作明确答复，不懂的问题千万不要装懂，以免影响 治疗。在临床服务时常常会遇到一些紧急情况，如医生抢救病人或给患者治疗找不到帮手时， 药师要主动帮忙，切忌袖手旁观。另外，还要做到“四勤”，即腿勤、手勤、眼勤、嘴勤， 把自已当作临床的一份子，让自己成为临床医生的好帮手。 通过与临床的接触，目前，药师已能做到：下临床能看懂病历，会诊能提建议，抗生素 查房能发现问题，处方调剂能谈注意事项，已着实向临床药学服务迈出了扎实的一大步，在 药物治疗方面发挥了执业药师的作用。执业药师无论是在药品流通领域还是在生产领域都具 有同等重要的地位，在医院内的执业药师只要努力学习，充实自已，克服畏难情绪，同样也 能发挥自己所长，找到用武之地。希望更多的执业药师参与到临床药学服务中来。 参考文献： 王晓惠,金伟华,陈华等.对执业药师现状的几点思考[[J].中国药师,2004,7(12):975～976[2]临床用药指南[J].药学实践杂志,2006,24(1):56～59 [3]宁晓勇,魏磊.执业药师开展临床药学工作的方法初探[J].中国药师,2004, :467～468[4]倪江洪,李育,谭恒山.临床药师在新药管理中的作用[J].中国药房,1997, 8(3):112
