作者：刘莉云 浙江中医药大学人文与管理学院副教授、施李正 美国杜兰大学公共卫生及热带医学学院教授

在新冠肺炎疫情爆发的大背景下，互联网医疗应对疫情具有独特优势已经成为社会各界的普遍共识。不管是在中国还是在美国，政府、医保和医院等各方都积极采取各种政策措施鼓励居民使用互联网医疗。新冠肺炎疫情期间，中美两国的互联网医疗尤其是互联网医院都实现了井喷式增长，且各有特色。

中国的互联网医疗发展

中国在2015年核发了第一家互联网医院牌照——乌镇互联网医院。2018年国务院和国家卫健委相继出台了互联网医院相关政策文件，明确了互联网医院的发展定位，中国的互联网医院开始进入有规可依、全面规范、快速发展的阶段。新冠肺炎疫情更是为互联网医疗尤其是互联网医院的发展提供了强大的助推器，互联网医疗医保政策的积极推进则为行业后续发展提供了持续的活力。

三方力量支撑激增市场空间

新冠肺炎疫情期间提供在线医疗服务的互联网医疗平台主要可以分为三类。第一类是由公立医院运营的互联网医院。公立医院互联网医院建设有医院自主设计开发，与通信运营商等跨行业合作，或者由互联网医疗企业承建等多种形式。2020年2月到4月，全国各省市纷纷火速上线了多个公立医院互联网医院。第二类是由互联网医疗企业运营的互联网医院。在本次抗击疫情过程中，如微医、阿里健康等互联网医疗企业同样发挥着重要的作用，尤其是在整合全国医疗资源服务偏远落后地区方面发挥了不可或缺的作用。第三类是地方政府数字政府平台的互联网医疗。大部分地方政府在其数字政府平台开通了新冠肺炎防控专项服务，更有部分地方政府整合本地互联网医院资源建立了地区互联网医院平台。

单一支付推进市场快速发展

新冠肺炎疫情期间互联网医疗市场的井喷增长得益于医保政策的快速跟进。2019年8月，作为单一支付者的国家医保局发文明确对线上线下项目实行平等的医保支付政策，不过整体推进速度较慢，仅有山西、山东、吉林、四川、广东等少数地区出台了相应的价格政策。新冠肺炎疫情的爆发大大加速了政策的推进力度，2020年2月武汉、浙江、天津、江苏、上海等地决定在疫情期间，将部分互联网医院的线上诊疗服务纳入医保支付范围。3月2日，国家医保局、国家卫健委联合挂网发文，指出新冠肺炎疫情防控期间将符合条件的“互联网+医疗”服务费用纳入医保支付范围。3月5日，中共中央、国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。这些都将为互联网医疗行业的后继发展带来极大的政策红利。

两大模块提供用户细化服务

新冠肺炎疫情期间中国的互联网医疗主要分为两块线上服务。

第一大块是互联网医院原有的线上业务，主要包括线上问诊和线上诊疗业务（限于部分常见病、慢性病复诊）。线上问诊目前已经成为互联网医疗领域使用最频繁、也是发展最成熟的服务模式，也是互联网医院最早的服务模式。在线问诊服务不纳入医保支付范围，在线问诊服务的价格由医生个人制定，互联网医疗平台会给出一些定价参考，用户可根据需求自由选择医生进行图文咨询、电话咨询和视频咨询。线上诊疗业务与医保政策密切有关。新冠肺炎爆发之前，部分互联网医院已经在部分地区被纳入医保。新冠肺炎疫情爆发后，又有部分地区将部分互联网医院纳入医保。这些互联网医院的线上诊疗和线下诊疗项目实施一样的医保支付政策。受限于疫情的影响，受益于医保支付政策的调整，部分互联网医院的线上诊疗业务激增。大量新用户体验了网上复诊、开电子处方、送药上门的一条龙服务。新冠肺炎疫情不仅使该块业务快速增长，而且为后续的市场拓展培育了良好的用户基础。

第二大块是新冠肺炎专项服务线上平台。疫情期间，互联网医疗企业、公立医院互联网医院等各大互联网医疗平台纷纷开通新冠肺炎专项服务，包括免费的在线问诊、心理咨询、健康教育等，加深了用户对新冠病毒的认识，极大地缓解了社会紧张情绪。

美国的互联网医疗发展

美国的互联网医疗行业发展起始于21世纪初期，在过去的近20年时间里行业稳步发展。新冠肺炎疫情爆发后，美国政府鼓励在疫情期间使用线上医疗替代线下医疗，互联网医疗医保政策随之进行积极调整，美国互联网医疗行业发展迎来了爆发期。

一支独大的市场竞争格局

与中国三足鼎立的行业格局不同，美国的互联网医疗行业呈现出互联网医疗企业一支独大的市场格局。虽然美国的互联网医疗行业主要由互联网医疗企业平台、医保公司互联网医疗平台、医院/医疗集团互联网医疗平台三方组成，但是医保公司和医院/医疗集团的互联网医疗平台大都由互联网医疗企业提供技术支持，由此呈现出互联网医疗企业一支独大的市场格局。如互联网医疗企业巨头Amwell，拥有1.5亿个医保参保用户，服务超过55个医保计划，超过240个医疗集团，共计2000多家医院。

从技术方式来看，除了少数医保公司参保人主要利用电话和视频通话（如Facetime、Skype）等方式接受服务以外，大多数医保公司参保人主要通过专业的互联网医疗网站或者APP来接受服务，而互联网医疗企业则在该领域拥有绝对的技术优势。互联网医疗企业主要服务对象为医保公司、医院/医疗集团、雇主。大多数医保公司通常通过指定一家互联网医疗企业的平台为参保人提供互联网医院服务，少数商业医保公司会建立自己的互联网医院平台，但是由Amwell、MDLIVE、Teladoc等互联网医疗企业提供技术支持。极少数医保公司会建立自己的独立互联网医院平台，如安森保险（Anthem）就通过独立子公司建立了自己的互联网医院平台LiveHealth Online。这其中一些医保公司有多个互联网医疗平台可供参保人选择。自从3月新冠肺炎爆发1个多月以来，互联网医疗企业业务井喷式增长，如MDLIVE每天通过医保、医院/医疗集团和雇主入口登入的新增注册用户大约2万，日就诊量每周稳定增长超过50%，超过40%的就诊量增长来自于回头客。

基于用户需求的差异化服务

美国互联网医疗提供的主要是非急诊服务，最常见的服务包括三大类：常见病、心理和精神科疾病。大多数互联网医疗企业平台、医保公司互联网医疗平台和医院互联网医疗平台提供的线上服务大致相同。线上诊疗与线下诊疗的医保政策设计相同，病人自付费用（挂号费、免赔额和共付比例）取决于其医保计划。各个互联网医疗平台同一项目挂号费并不相同，如常见病，Amwell的挂号费为69美元，LiveHealth Online为 59美元，MDLIVE为82美元，实际具体收费取决于参保人的医保计划。同一平台不同项目的挂号费也并不相同，如MDLIVE常见病挂号费82美元，精神科挂号费259美元，心理咨询挂号费99美元，实际具体收费取决于参保人的医保计划。

互联网医疗平台可以在全美范围内为病人开具线上处方，联邦法律规定禁止线上销售的管制药物处方除外。病人开始就诊时，互联网医疗平台会引导病人线上选择药房。一旦医生出具线上处方，病人可以选择在选定的药房线下取药，也可以选择送药上门。虽然Walgreens和CVS等传统连锁药店巨头也提供送药上门服务，但是NowRx和Alto Pharmacy等专业提供送药上门服务的线上药房在新冠肺炎疫情期间增长更为迅速。这些线上药房与医保公司合作，为病人提供免费的当日达送药上门服务。相比2019年4季度，NowRx在2020年1季度新用户增长了84%，收入增长了30%。

供给扩容满足用户激增需求

联邦法令《瑞恩海特线上药房消费者保护法》2009年4月13日生效，司法部下属药品管理局（Drug Enforcement Agency，DEA）发布了同日生效的法规，对线上药房出售管制药品进行专门立法规制。近年来，美国互联网医疗协会等组织正在积极推动DEA开放互联网医疗管制药品的特别注册程序，使医疗从业人员无需进行线下医学检查评估，就可以通过互联网医疗平台开出管制药品的处方。特朗普总统签署了《2018年互联网医疗特殊注册法案》，要求DEA限期启动特别注册程序，然而此后DEA推进进度几乎停滞。

新冠肺炎疫情爆发推动了管制药品线上处方的进展，根据DEA的新指令，在美国卫生部宣布新冠肺炎公共卫生紧急状态期间，DEA注册的医疗从业人员无需进行线下医学检查评估，就可以使用互联网医疗平台为病人开具管制药品处方。新冠肺炎疫情期间，为应对日益增长的互联网医疗需求，以及各州之间供需的不平衡，美国联邦政府鼓励各州取消医生只能在执照颁发州出诊的规定条款，允许医生跨州提供互联网医疗服务。目前已经有部分州暂时取消了州层面的资格要求条款。与此同时，各大互联网医疗企业积极扩容以满足用户急剧增长的需求。MDLIVE公司已将其活跃服务提供者网络容量增加了40％以上，并将继续增加认证资格医生数量，以满足用户持续大量互联网医疗的预期需求。

医保费用豁免激励行业消费

美国是多元医疗支付体系，每个医保计划对互联网医疗的报销政策并不相同。虽然在新冠肺炎疫情爆发之前，已经有部分医疗保险公司为参保人提供互联网医疗服务，并将互联网医疗纳入医保支付范围，实施和线下诊疗一样的报销政策，但是参保人普遍积极性不高，很多参保人甚至不知道互联网医疗的存在。新冠肺炎疫情爆发后，Medicare和大部分商业医保公司向参保人提供了互联网医疗服务。Medicare还放宽了参保人使用互联网医疗的地理限制条件，拓宽了参保人使用互联网医疗的技术条件。

与此同时，大多数医保公司取消了参保人互联网医疗的自付部分（挂号费、免赔额和共付比例）；部分医保公司取消了挂号费；部分公司实施线上诊疗与线下诊疗一样的医保报销政策。从费用豁免时长来看，医保公司提供的互联网医疗费用豁免时长1到3个月不等，大部分医保公司在疫情期间给与参保人3个月的费用豁免。从费用豁免服务范围来看，大部分医保公司对网络内服务提供方的全部互联网医疗服务进行费用豁免，少部分公司对新冠肺炎相关的检测和诊断服务或者必需医疗服务进行豁免。疫情期间，医保费用豁免政策的推出给美国互联网医疗的发展注入了一支强心针。

美国互联网医疗行业积累了大量的发展经验，可以供中国参考借鉴:

1.根据目标用户特点设计互联网医疗的技术实现形式。虽然网站或者APP是美国互联网医疗主要的技术实现形式，但是近来Medicare放宽技术条件要求，允许参保人利用“双向实时交互式通信的音频和视频功能”电话（如智能手机里的Facetime）接受远程医疗服务。对中国而言，也需要注意到网站和APP形式对老年人群体的不友好性，在向老年人群体提供互联网医疗服务时，尽量放宽技术条件限制，考虑微信视频电话等可能的技术形式。

2.明确互联网医疗线上诊疗的形式要求。虽然美国各州对互联网医疗平台通过电话和视频诊疗开具线上处方的要求各不相同，部分州允许通过电话和视频都可以开具线上处方，但是绝大部分州规定只有视频诊疗才能线上开方。目前中国互联网医院线上问诊有图文、电话和视频三种形式。对中国而言，应该注意互联网医院的线上问诊和线上诊疗业务的区别，线上诊疗也应该明确规定采用视频诊疗的形式，从而进一步确保线上处方的准确率。

3.建立完善互联网医院慢性病复诊续方的流程设计。美国很多互联网医疗平台对复诊续方流程都有具体规定。如Amwell规定复诊续方由医生决定，且需要在线视频诊疗。复诊需要进行全面的医学评估，在线接受复诊的病人需要每年在他们的初级保健医生处线下诊疗一次，或者由在线医生决定线下诊疗的频率。对中国而言，互联网医院慢性病复诊续方也需要考虑到病程的进展，病情可能的变化，建立完善适当的线上线下一体化流程设计。

美国互联网医疗行业发展早于中国。2015年已经有超过一半的州强制要求将互联网医疗纳入商业医保，很多医保公司也很积极地推进互联网医疗的医保覆盖。然而，对于很多美国互联网医疗平台来说，新冠肺炎爆发以来平台两三周的增长都赶上了过去十年的增长。可见，对互联网医疗行业来说，新冠肺炎疫情爆发才是可遇不可求的机遇。对中国而言，虽然有互联网医疗纳入医保的政策红利，但是如何抓住疫情这个稍纵即逝的机遇窗口期，不断培育新用户，增加用户粘性是当务之急。总之，中美两国互联网医疗行业都很好抓住了这次新冠肺炎疫情的机遇，实现了跨越式的发展。而在后新冠肺炎时代，如何培育新用户、增加老用户粘性，这些都将是中美两国互联网医疗行业未来共同面临的挑战。