医学论文-张琪治疗原发性肾小球肾病经验介绍作者：**莹，【关键词】原发性肾小球肾病；,,中医药疗法；,,张琪摘要：介绍张琪教授治疗原发性肾小球（gA）肾病经验，阐述病机，阴虚内热、脾肾气虚为本，湿毒、淤血为标；血尿八法，灵活变通；补脾益肾，消除蛋白；病证相合，衷中参西。并附验案举证。关键词：原发性肾小球肾病；中医药疗法；张琪著名老中医张琪教授，从事中医内科疑难病研究多年，对于原发性肾小球（gA）的治疗具有真知灼见，以疗效持久显着闻名于杏林。笔者有幸随师伺诊，对张琪教授治疗gA肾病的经验体会颇深。现将导师治疗gA肾病的学术思想介绍如下，以飨同道。阐述病机，阴虚内热、脾肾气虚为本，湿毒、淤血为标gA肾病是指肾组织免疫荧光检查有大量的gA或以gA为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积的一种原发性肾小球疾病，是肾小球源性血尿的常见原因，有50%~60%的患者表现为顽固的肉眼血尿，以及镜下血尿，其发病呈全球分布，我国为高发区。近十多年以来，随着诊察手段的日益完善，其发病率逐年上升。该病的危害性在于自身的隐匿性恶化和急性期过后的潜在活动性，在确诊的5~25年内20%~40%的患者逐步恶化为慢性肾功能衰竭。
病理生理研究证实，本病为自身免疫病，西医目前尚无有效疗法，相反中医在这方面具有独到优势，不仅可以有效缓解症状，而且能够促进免疫复合物的清除，避免肾功不全的发生。本病以反复发作的肉眼血尿，持续性的镜下血尿，伴有或不伴有轻度蛋白尿为主要表现，可归属于中医尿血、腰痛、虚劳等范畴。经过大量实践，张教授发现，其主要病机为湿热毒邪入侵（或为外邪直接入侵，或为饮食不节，损伤脾胃，运化失职，化湿生热），正气虚弱，正邪交争，正不胜邪，邪毒直入于里，蕴积于下焦，损伤脉络所致。其中由于邪气的性质、数量以及正气的盛衰情况判定了各种证侯。本病起病首先是由于邪毒入侵、正邪交争而发病，其次是邪毒与正虚并存，如果邪胜正衰则可以出现脾肾虚衰，继而是邪去正虚（气虚、血虚、阴虚、阳虚），不能及时治愈则导致脾肾虚损，病热迁延。根据病人体质的不同，则可见不同的表现形式，或为湿热毒邪，直接伤及脉络；或为肾阳亏虚，统血无力，血不循经；或为先天不足，肾气不固，封藏失职，则血随尿而出。概括起来讲，本病以阴虚内热、脾肾气虚为本，邪毒阻滞为标，本虚标实。其中湿热毒邪最易化燥伤阴耗气，经过大量临床观察，阴虚内热、脾肾气虚往往贯穿于本病的中后期，起病初期由于邪毒炽盛，正气受损往往不明显，中后期阴虚内热、脾肾气虚症状已经十分突出。
再者，本病以反复发作，迁延不愈为特点，久病入络，血脉淤阻，血行下畅，血不循经，则导致尿血症状进一步加重，经过大量临床观察，淤血阻滞为gA肾病中医临床常见证候。另外，目前临床求治于中医的gA肾病患者，大多为经过西医常规治疗应用大量抗生素，肾上腺皮质激素，细胞毒类药物等无效者，基本上急性期已过，都处于病程的中后期，而且经过西药的长期大量应用，机体的阴阳平衡已被打乱，变证丛生，往往表现为阴虚内热、肾气不足、脾不统血、淤血阻滞、气阴两虚、三焦气滞、湿热互结等等，几者之间交互为患，虚实夹杂。张教授在对本病治疗上大多强调补脾益肾以治本，止血、化淤、凉血、补血以治标。实践证明，效果理想。血尿八法，灵活变通经过大量临床实践，张教授总结出“血尿八法”治疗各种肾病引起的顽固性血尿，在本病治疗中灵活变通，收效理想。2.1如本病初起或感染引起本病急性发作，出现尿色鲜红或尿黄赤，尿中大量红白细胞，尿道灼热或疼痛，脉滑数，舌质红，苔黄腻。辨证为湿热毒邪蕴积下焦，灼伤血络，迫血妄行。治以清热利湿，解毒止血。方用加味八正散：白花蛇舌草50g，蒲公英30~50g，金银花30~50g，大黄7.5g，生地20蓄15g，瞿麦15g，车前子15g，滑石20g，小蓟50g，白茅根30g，甘草15g。
其中扁蓄、瞿麦、车前子、滑石清热利水通淋；生地、小蓟、白茅根清热凉血止血；邪热侵入肾与膀胱，伤及血络而出现血尿，邪热蕴积则白细胞增多，故加白花蛇舌草、蒲公英、金银花加强清热解毒之力；大黄为苦寒泻下药，此处取其清热解毒化淤利水通淋之功，用量5~10g，多用则导致泄泻，少量则通淋止痛化淤，对小便涩痛疗效显着，为不可缺少之药。2.2若尿色鲜红或色如浓茶，恶寒发热，肢体酸痛，尿频、尿急、尿痛，舌边尖红，苔白而干，脉滑数。辨证为外邪侵袭，湿热蕴蓄下焦。治以疏风清热，利湿解毒法。方用清热解毒饮加减：柴胡20g，生石膏50~100g，白花蛇舌草50g，双花50g，连翘20g，公英30g，瞿麦20g，大黄5g，生地30参20g，甘草10g。此类血尿多因外感寒湿，表邪不解，入里化热，伤肾与膀热，表里同病。单用清里则表邪不除，且易引起内陷；单用解表则里热不清，故表里同治。其中柴胡解肌清热透邪外出，生石膏清热泻火，二者相配解表清热效果尤佳；同时金银花、连翘、白花蛇舌草、蒲公英皆为清热解毒之品；生地、玄参养阴清热；生大黄泻下焦湿热，利水通淋。诸药相伍外疏内清，表里皆安，血2.3若尿血色紫，或尿如酱油色，或镜下血尿，排尿涩痛不畅，小腹胀，便秘，手足心热，或兼咽痛，扁桃体红肿，舌质暗红或舌尖红而少津，苔白燥，脉滑数有力。
辨证多为热壅下焦，郁热结滞，血不归经。用自拟桃黄止血汤：大黄7.5g，桃仁20g，小蓟30g，白茅根30g，生地20g，侧柏叶20g，栀子10g，蒲黄15g，桂枝10g。以大黄，桃仁为药对，生大黄泻下攻积，清热泻火解毒，活血祛淤，又能通利小便，清热止血。桃仁活血化淤，润肠通便，擅治血结，血燥，血秘，善破蓄血。大黄与桃仁配伍即效法《伤寒论》桃仁承气汤之意，治疗下焦蓄血。桂枝温通以防寒凝；小蓟、白茅根、生地、侧柏叶、栀子、蒲黄凉血清热止血。2.4若以反复不愈血尿为主要症状，伴有周身乏力，气短心悸，腰膝酸软，咽干口燥，手足心热，舌淡，脉沉数或细数无力。辨证为气阴两虚、湿热留恋、血失固涩、溢于脉外。治以益气阴、利湿热止血。方用清心莲子饮加减：黄芪30g，党参20g，麦冬20g，地骨皮15g，白茅根50g，茯苓20g，生地20车前子15g，小蓟50g，甘草15g。久病血尿，以气失统摄为多，血尿日久必将伤及阴分，而且湿热内停又容易灼伤血脉，故张教授立此一法，黄芪、党参补气，生地、地骨皮、麦冬滋阴固摄；茯苓、车前子、淋水渗湿通淋；白茅根、小蓟清热解毒利湿止血，此时如单纯见血止血。则血更难止，必以补气滋阴从本论治，方能达到固涩止血效果。
2.5若尿血日久不愈，尿道灼热，身热不退，午后尤甚，气短乏力，精神疲惫，舌淡红，苔白而干，脉细弱或虚弱。辨证为下焦蕴热日久耗气，邪热迫血妄行，气虚统摄失司。治以益气清热，凉血止血。用参芪凉血汤：黄芪30党参20g，黄芩15g，生地20g，赤芍20g，侧柏叶20g，茜草20g，白茅根30g，甘草10g。与上法相比，本法适用湿象表现不明显，以热象为主，邪热迫血妄行而致的血尿，日久而引起气虚诸症出现。2.6如果血尿日久不愈，腰酸膝软，手足心热，心悸气短，头晕耳鸣，尿 色黄赤，舌红少苔，脉细数或沉数。辨证为肾阴不足，虚火妄动，伤及血络，血 溢脉外。治以滋阴补肾、降火。方用知柏地黄汤加味：熟地20 g，山萸15 山药15g，茯苓15 g，丹皮15 g，泽泻15 g，知母10 g，黄柏10 g，龟版20 g，地骨皮15 g，女贞子20 g，旱莲草15 g，甘草15 g。阴虚火旺之血尿，既 不可用桂附以助阳清热，又不可用苦寒之剂直折其热必以“壮水之主，以制阳光”， 则诸症自除。故以知柏地黄汤滋肾阴降相火，加龟版与知柏配伍，增强滋阴降火 之力，女贞、旱莲、地骨皮滋阴降火，对阴虚火旺，肾失封藏之血尿尤为适宜。
2.7 若症见尿血或镜下血尿，尿有作沥或排尿不畅，小腹凉，腰酸痛，脉 沉滑或沉缓，舌苔白。辨证为肾阳不足，湿热内蕴。治以温肾清热，利湿止血法。 方用温肾利湿饮：茴香15 g，附子7.5 g，桂枝15 g，公英50 g，白花蛇舌草 50 g，竹叶15 g，白茅根30 g，小蓟40 g，熟地20 g，旱莲草20 g，甘草10 本方适用于久病耗伤肾气，肾阳不足，复感湿热，停蓄下焦，迫血妄行。肾阳不足为本，湿热阻滞为标。熟地、茴香、附子、桂枝温阳化气，公英、茅根、舌草、 竹叶利湿解毒清热，标本同治，收效理想。 2.8 若尿血日久或镜下血尿，尿色淡红，腰酸痛，倦怠乏力，四肢不温， 面色萎黄，脉沉或弱。辨证为脾肾气虚，脾不统血，肾失封藏。治以健脾补肾， 益气摄血。方用参芪地黄汤：红参15 g，黄芪30 g，白术15 g，熟地20 药20g，菟丝子15 g，茯苓20 g，泽泻15 g，龙骨20 g，牡蛎20 g，海螵蛸 20 g，茜草15 健则血自统；熟地、菟丝子补肾固涩；配龙骨、牡蛎、海螵蛸、茜草收敛固涩。诸药相合，用以治疗脾肾两亏，血失统摄之血尿，效果理想。 补脾益肾，消除蛋白蛋白尿在中医范畴内尚无恰当命名，中医认为蛋白为人体精微物质，由脾化 生，由肾收藏，因此蛋白尿的生成，实与脾肾两脏的虚损密切相关。
脾虚则不能 升清，谷气下流；脾失固涩，精微下注；肾虚则封藏失司，肾气不固，精微下泄； 另外湿毒内蕴，郁而生热，亦可使肾气不固而精气外泄，由于热为阳邪，性主开 泄，肾受湿热熏灼而统摄功能失职，而致精关开多合少，蛋白等精微物质随尿而 下。长期大量蛋白尿，精微物质大量随小溲而去，不能正常滋养五脏，则脾肾虚 损进一步加重，病热迁延。经过大量临床实践，张教授总结出治疗各种肾病引起 的顽固性蛋白尿，在本病治疗中灵活变通，收效理想。 3.1 如病人蛋白尿明显，表现为周身乏力，腰酸腰痛，头晕心悸，无水肿 或轻度水肿，手足心热，口干咽燥，舌质红或舌尖红，苔白，脉滑或兼有数象。 辨证为气阴两虚，兼夹湿热之证，方用清心莲子饮加减。用于治疗蛋白尿取其益 气滋阴，清热秘精之效。 3.2 若本病迁延日久，蛋白尿、血尿日久不消，腰痛腰酸，倦怠乏力，头 晕耳鸣，夜尿频多，小便清长，或遗精滑泄，舌质淡红，舌体胖，脉沉或无力。 辨证为肾气不足，固涩失司，精微外泄。方用参芪地黄汤加味：熟地20 萸20g，山药20 g，茯苓20 g，泽泻15 g，丹皮15 g，肉桂7 g，附子7 黄芪30g，党参20 g，菟丝子20 g，金樱子20 g。
其中熟地、山萸补益肾阴而 益精气。黄芪、党参补气健脾。山药、茯苓、泽泻健脾渗湿。丹皮清虚热。桂附 补命门真火而引火归元。金樱子以固摄肾气。菟丝子以益肾溢肾填精。实践证明， 效果满意。 3.3 若单纯尿蛋白持续不消失，同时腰酸腰痛，周身困重，尿混浊或黄赤， 咽痛口苦，舌质红，苔白腻，脉滑数。辨证为湿热毒邪蕴结。用自拟之利湿解毒 饮：土茯苓50 g，萆20 g，白花蛇舌草30 g，扁蓄20 g，竹叶15 g，山药20 薏苡20g，滑石20 g，通草10 g，白茅根25 g，坤草30 g，金樱子15 在清热利湿解毒，用于湿热毒邪蕴结于下焦，精微外泄所致的蛋白尿。本病日久多夹有湿热，湿热不除则蛋白尿难消。张教授强调应用清热利湿药时，要注意防 止苦寒伤脾。本方皆淡渗利湿之品，务使清热不碍脾，利湿不伤阴，以轻灵淡渗 取效。金樱子为固涩之品，加入清热利湿药中有通中寓涩之意。 张老虽为全国名老中医，但并不局限于传统的理法方药，相反对现代医学的病理、药理主张中西汇参，衷中参西，但是对于中药的应用张老反复强调，应用 中药的原则必须是以中医理论辨证论治为主导，现代药理研究作参考，坚决不能
