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心绞痛、心梗都不是？
这个案例是不大不小的误诊，虽然没有造成严重的后果，但是却让经管医生多少有点尴尬。
对刚刚拿“胸痛手机”的“小白脸医生”来说，每次“胸痛手机”一响，给人一种“报警”的感觉，心率最起码上升到120次/分或偶尔有早搏，对我来说更是那样，半夜3点左右“魔鬼”手机响了，对方是急诊科医师，说有个胸痛的患者，过来会诊一下，我5分钟内到急诊科了。
这次故事的主人公是56岁女性，既往有高血压、糖尿病、慢性肾脏病病史。3天前因儿子去世后情绪激动出现胸背部疼痛不适，伴有左上肢放射痛。
查体：心电监测下血压160/90mmHg，心率110次/分，呼吸：23次/分，体温：36.6℃，无颈内静脉充盈及怒张，未闻及颈动脉杂音及心脏杂音，双下肢无浮肿。
辅助检查：心电图：窦性心律（图1）；心肌三项：肌钙蛋白I为0.025ng/ml（正常值＜0.016ng/ml）轻度偏高，但肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白在正常范围内；血常规、血凝未见明显异常。心脏B超提示左室心肌肥厚主动脉窦部及升主动脉扩张心包积液（少量）左室顺应性减退，射血分数（EF）：62.1%（图2）。
图1
图2
结合患者症状、体征及相关辅助检查，考虑为“不稳定型心绞痛”收住CCU，择期行冠脉造影术。
予以双联抗血小板聚集：替格瑞洛90mg bid口服；调脂、稳定斑块：瑞舒伐他汀钙片10mg qn口服；扩张冠状动脉，降压：硝酸甘油注射液2ml/h微量泵泵入等处理。自我感觉诊断和治疗没有什么错误，没有什么特殊的，有意思的是后半部分的病程。
入院第二天胸痛仍未缓解，复查心电图：窦性心律II、III、AVF导联ST段抬高（图3），心肌三项提示：肌钙蛋白I为0.343ng/ml（大于正常值20倍），初步考虑为急性下壁心肌梗死，建议急诊行冠脉造影术，患者及家属拒绝，治疗上加用依诺肝素0.4ml q12h皮下注射，加用酒石酸美托洛尔片25mg bid口服对症。
图3
图4
入院第三天患者诉心前区疼痛不适较前缓解，但背部疼痛仍未缓解，再次复查心电图提示窦性心律II、III、AVF导联ST段抬高（未见动态演变）（图4），血压160/100mmHg左右，结合患者背心部疼痛无减轻、高血压病史多年、心电图未见动态演变，是急性主动脉综合征高危患者。
对高度怀疑急性主动脉综合征的患者，有必要急诊主动脉CT血管造影（CTA）检查，结果显示：主动脉窦部少增宽，升主动脉-主动脉弓壁间血肿，厚度约12mm（StanfordA型，DeBakeyI型）（图5，图6）。
图5
图6
CTA结果快让我窒息，差点儿被我误诊，立即停用抗凝、抗血小板药物，同时给予盐酸吗啡注射液1ml止痛对症、硝酸甘油扩张血管控制血压及酒石酸美托洛尔片控制心室率等治疗。
紧急请血管外科、心脏大血管外科会诊，会诊意见：目前只有血肿，未见穿透性主动脉溃疡或夹层，故暂时无手术指征，建议降压、控制心室率等药物保守治疗。
根据《急性主动脉综合征诊断与治疗规范中国专家共识（2021版）》[1]，40%左右的主动脉壁内血肿可能完全消退。建议患者2周后必须门诊随访并复查主动脉CTA。医生认为其情况稳定，可以出院回家。
讨论
急性主动脉综合征（acute aortic syndrome，AAS）是以胸痛为主要表现，具有致命风险的一类疾病，包括急性主动脉夹层（acute aortic dissection，AAD）、主动脉壁内血肿（aortic intramural hematoma，IMH）以及主动脉穿透性溃疡（penetrating aortic ulcer，PAU）[2]。
急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）同样是以胸痛为主要表现的一类疾病，临床以心电图（elec-trocardiogram，ECG）及肌钙蛋白作为初步的检查手段。紧急鉴别AAS与ACS较为困难，但又非常重要，因为两种疾病的处理方法截然不同[3]。
急性主动脉综合征可引起的心肌梗死样改变，误诊率、病死率极高。误诊原因首先为急性主动脉综合征与冠心病有相似的危险因素，如长期未控制的高血压；另外，两者症状及临床表现相似，比如剧烈胸痛、呼吸困难、晕厥等。
本例患者有高血压史，以急性胸背部痛为主要临床表现，刚开始心电图、心肌酶未见明显异常，考虑为ACS，后来出现心电图呈下壁导联ST段抬高，心肌酶谱、肌钙蛋白增高，诊断急性下壁心肌梗死无异议，但给予冠心病二级预防治疗后患者症状未见好转，完善主动脉CTA后提示升主动脉-主动脉弓壁间血肿，故患者冠状动脉缺血的原因不是典型的冠状动脉粥样硬化，而是升主动脉夹层累及右冠状动脉。诊疗中考虑过于简单，差点误诊及误治。
总结
本病例提醒临床工作中应提高对急性主动脉综合征的认识，心脏彩超、螺旋CT、主动脉造影等检查均有助于此病诊断。另外，治疗上给予抗凝、抗血小板治疗前必须除外急性主动脉综合征的可能性。