/本能医学/
引言：瓜蒌汤是一张通肠化痰透表的方剂。瓜蒌、知母通肠；茯苓、泽泻、半夏化痰利尿；银花、连翘、牛蒡子透表。全方从大便、小便、透表三路往外通，表里分消，所以排异速度很快，疗效明显高于麻杏石甘汤。
瓜蒌汤
编者：李景白 校对者：李侦云
脉浮或数，高热不恶寒，有汗，大便秘小便赤，咳喘，胸憋闷痛，多痰。
瓜蒌汤方
【瓜蒌40克、知母30克、杏仁20克、半夏20克、银花30克、连翘30克、牛蒡子20克、茯苓40克、泽泻30克、甘草15克】
【瓜蒌40克、杏仁20克、石膏50克，枳壳30克、厚朴20克、银花20克、连翘30克、茯苓40克、甘草15克】
可据病势加桔梗、石膏。身有汗可用石膏，身无汗不能用石膏。
杏仁、牛蒡子打碎，不用后下。
12-15岁1/2；7-11岁1/3；3-6岁1/4。
病解：
发热不恶寒，因为肺感染已经不是向外排异，而是要从组织里排出去。
小便赤，小便红是因为排尿少，排尿少是因为喝水少而消耗的水液又多（侦云按：小便红往往是尿液里存在血细胞，但排尿少，尿液浓缩，尿液颜色有可能偏深）。
多痰，痰是肺里分泌出来的异物，是病理物质，不是病本身。如果只是把它吸出来，它还会长。
胸闷痛、喘得重、大便秘结，是排异过程中，肺里的异物没有出路。人没力气，痰就咳不出来，人就憋闷。
肺炎和肺感染都是失掉了在体表排异的机会后，在肺里产生的排异反应。
一个热性传染病，从生病到死要经历一个过程。流行性感冒用冰袋、酒精、化学药，退热最快。但病菌病毒等异物排不出来，就成肺炎。肺炎还是发热，它还要往外排，再退热就成肺感染。所以，肺感染往往和感冒连着出现。首先出现的是肺炎，肺炎得不到正确的治疗就是肺感染。
许多人一般看见肺感染就害怕，高烧40度以上，赶紧送医院，送医院只能退烧。退烧很难，退了也没有好结果。39、40、41度还往上走，忽然体温低落到35度了。一摸，凉、不睁眼、不张嘴、不说话，昏迷了，脉也摸不着。有经验的医生仔细摸，在深层能摸到有一根很细的、像琴弦一样的脉，跳得非常快。因为长期发热，体液丧失很多，血液也相对减少了，没有能力把内部的热传出来，就处于这么一种状态：表面皮肤寒冷，但内部大热。这时神经中枢突然抑制，体表组织就没有能力进行有效的基础代谢了。
肺感染如果大便正常，一定是发热不高、消耗水分少。如果是高烧，没有一个大便正常的。病是一个整体，切碎了谁都看不清楚，看不成整体就别去治这个病。看到是一个整体、越看越大，就会出现神奇。越看越小，一定是失败的。射箭要把目标物越看越大，治病也是一样。把一大堆、一大片看成是一个病了，一发就中；把病看成一个一个的病，就完了。
治法：
肺感染高热，喘，咳大量的痰。主要排异通路是结肠，所以这里麻黄没有用。因为高烧都在40几度，这时不是没汗。有汗不用麻黄，用麻黄一出汗就导致逆转：小便没了，大肠干燥，通路破坏（大肠本来就强吸收，再一发汗，大肠把所有水分都吸收了用于排汗，大便就秘结）。
肺炎、肺感染都是外源性疾病，都是要排异的。肺炎刚一发病，都是近几天的事。身无大热汗出而喘，用石膏一通肠就好了。等到了肺感染这一步，病就严重了，高烧、咳喘得厉害，不然医院不会上呼吸机。
治肺感染的高烧，就是要从大便走、从小便走、从毛细血管走，要分消。还是排异，离开这个主题没文章做。把病放在肺上，老在肺上转来转去，这个思路是幼稚的、错的。
中医从系统角度看问题，说“肺是水的化源”，这是说肺和小便是相通的，肺病可以通过利小便解决。还说“大肠和肺相表里”，这是说两者之间存在联系：肺里的东西可以从大肠排出。小便赤要利小便，肺里的东西就从小便排出。大便秘就通大便，把肺里东西排出来。
治肺感染，从大肠和小便把肺里的东西排出来就好。肺里的热一定要从结肠走，白虎汤、瓜蒌汤、麻杏石甘汤都是这个思路。大青龙汤、越婢汤都有石膏，横着一看就明白了。这几张方子，是你以后在临床上建立威望的方子。
所以，肺感染光治肺是治不好的，治不好包括转化成肺大叶炎，肺化脓，中医叫肺痈。有的人等不到肺痈就死了：痰出不来，高烧、喘闷，呼吸机输氧不管事，走人了。
肺感染不是个轻松的病，病人、家属、医生都很害怕。一问大便，二问小便，三问喘，四问咳嗽，五问发热，一听就全明白了。瓜蒌汤吃了一拉屎就好，就从大肠排异。
小孩感冒没有去治，几天后烧退，总是咳嗽发喘，也可用瓜蒌汤。失治也可能造成气机失调。
方解：
瓜蒌，是全瓜蒌，通结肠，止痰。作用在肺、胸这一部分，对肺里的痰液有清除作用，能把这部分的有害物质从大便排出去。瓜蒌治肺炎，就是治肺的排异反应。瓜蒌在这个方子当中是主药、是最好的药，还是排异。
知母，通肠。佐瓜蒌把肺里的东西从大肠往外排。知母和瓜蒌同用，是担心瓜蒌的通便能力不够，所以加30克知母。知母既是通肠的，也是排异的。知母是白虎汤里的一个主药，白虎汤就是通肠的，仅次于承气汤。包括泻心汤、白虎汤、白虎加人参汤、栀子豉汤，都属于清法。实际上是下法的轻用，也都是从大便排异的。
知母也能止痰（用知母不都是止痰，白虎汤就不用它止痰，是用它通肠通大便）。这里也是用它的通肠功能，通肠后痰就少了，甚至没有了。所以，它治咳嗽也治喘，就在于它有通肠的作用，结肠连着肺。
这里的通大便，不是用什么药都行，用巴豆叶通大便准死。它有毒，通便机理是用巴豆的毒刺激肠子蠕动排便，这和瓜蒌的排便机理不同（侦云按：瓜蒌排便机理，是把肺里的东西从大肠往外排）。
半夏，是排胃里的东西，不是排肺里的东西。
帮助往大便走的力量中，第一个是瓜蒌，第二个是知母，第三个是半夏。
茯苓、泽泻，通阳化水利尿。肺里的有害物，可以从尿里排出去。
茯苓泽泻利尿，瓜蒌通大便，使肺里的异物有了两个出路。
银花、连翘、牛蒡子，透表（侦云按：肺里异物的第三条出路）。
杏仁，也是治痰的药，治痰的就治喘。也有通肠排痰的作用。这里杏仁是帮助通大便的（侦云按：杏仁既有祛痰作用，又有润肠通便作用）。
桔梗，是治痰的。排痰也排脓。
因为高烧有汗，用石膏。
组方思路：从大便、小便、透表三路往外排，表里分消。可能吃了一付药就退烧，一付不行两付，没有一例超过三付的。这个药吃了就大便，三次大便后就退烧了。烧退了就止痰，止痰了就好病。
加减：
一张方子和一篇文章一样，是内涵越多越好，用字越少越好。有些人把方子开得混乱不堪，有什么证就加点什么药。
瓜蒌汤加减有两个思路：一个是不用知母重用瓜蒌，再加上30克瓜蒌；一个是用30克知母不另加瓜蒌。选其中之一时，你要有根据。看肠里是否有可下的东西、肚子是否胀满，再决定选用知母还是瓜蒌（侦云按：肠里有可下的东西、肚子胀满时，可能应该选用知母）。
肺感染都是在肺炎的基础上发生的，转为肺感染后症状有变化。有的没汗、有的有汗，在方子里有一个小区别。不要以为一个病就是一个药，不能动。和内源性疾病不一样，急性病、传染病时刻有变化。生存环境、社会环境、心理环境都不同，常常影响这个病。要主次分明，次要的东西要根据病势化裁，让它更完美。
1、高热、喘满、多痰、大便秘。A、如果在这个病势上没有汗，皮肤干燥、很光滑，常伴有身痛，可以加解肌药葛根发一点汗，烧很快就退下去了。用葛根时都要加上银花连翘牛蒡子，这是个透表解表的东西。B、如果是有汗的，不要再解肌，因为汗腺是分泌的，向外是通畅的。
2、如果肺感染热退，痰很多、很粘，像是拥挤在呼吸道，声音很重。这时的障碍，痰占了一定成分，就加半夏生姜。主题不变，其它方面为主题服务。辅助它的，第一个是瓜蒌，第二个是知母，都是通肠的，再其次是桔梗。桔梗下面，如果用枳实就更好。但是这个方子主题是从结肠往外排，所以枳实没用，用的是桔梗。
3、瓜蒌汤证有腹满，加厚朴，既除胀满也止咳喘，加别的还不行。
4、知母、桔梗、瓜蒌，这都是通肠的，从大肠里走。这方子还可以加利尿的茯苓40克，茯苓是利尿的第一药。
5、如果有汗，多是上半身的汗。有汗的，往往没有身痛，或者也没有身酸。有或没有，无碍大体。就可以专事通大小便（侦云按：即只用瓜蒌、知母、杏仁、半夏、桔梗、生姜、甘草等就行），就不用银花连翘，当然，用银花连翘也没什么不好。但主要还是通肠利小便（瓜蒌、杏仁、知母），半夏也是帮助通便的。
两张方子屡用屡验，但也不是吃一付两付就好的（因为不是一两天了，从感冒到肺感染，至少也得五六天、七八天），反正三四付是能好病的。
比较：
1、肺炎和肺感染区分：肺炎症状轻得多，“身无大热，汗出而喘”。一句话就把特征概括了。肺感染都是40度以上的持续高烧，西医退烧退不了。喘，差不多要上呼吸机了。咳，大痰半天咳不出来。小便赤，大便秘结。在高烧上就区别了。
2、肺感染很容易与大结胸分不清。大结胸也是痰雍盛、发热、咳嗽。但大结胸从心下至少腹硬满而痛、不可近。这种痛到了过敏程度，一离近了就吓得痛。另外，大结胸的汗就出到脖子为止，“但头汗出，齐颈而还”。大结胸要高度小心，不容易治好，把大结胸看成肺感染就麻烦了。
3、麻杏石甘汤是《伤寒论》的方，瓜蒌汤是《本能论》的方。《本能论》理所应当地比《伤寒论》要发展一点。肺感染没有瓜蒌汤也能治好，但不如瓜蒌汤，吃一付，41度高烧就退了。麻杏石甘汤吃三付能退，但一付做不到。这两个方子不会用错，因为用错也没有坏的后果。用好了，病好得更快。
瓜蒌汤是治高热的。没有高热，甚至身热不明显的，当然也能治。能拉大车的大马也能拉小车，能拉小车的小马不一定能拉大车。所以，不管肺炎、肺感染，如果大便秘，都可以用瓜蒌汤。肺感染是外源性疾病——肺病最高的一个病状，麻杏石甘汤不足以治肺感染。肺感染那个痰又粘又稠又多，也不是杏仁厚朴能处理的。
4、桂枝加厚朴杏仁汤、麻杏石甘汤、瓜蒌汤，都是排异的。三个证都有发热，要区分发热的不同。《伤寒论》说喘不说咳，说喘，就一定有咳嗽。
瓜蒌汤证，可有汗不必有汗、可无汗不必无汗。同时有喘、咳、胸闷或痛，发热高到38甚至40度以上。大便一定是干燥或秘结。有胸的症状、有大便的症状、有喘咳发热。
桂枝加厚朴杏仁证有喘、咳。不管是感冒前就有，还是感冒后发汗排异不彻底新有，吃了以后出点汗，热退身和就好病了。身和是不凉不热、不恶寒也不发热，平和了。神清是头不痛、不昏，很清醒、清凉。如果只用厚朴杏仁两味药，没人说不行也没人说好。厚朴杏仁治喘要有个出路，桂枝芍药就给个出路，从汗往外排。
因为桂枝汤是解肌的，解肌就是发汗的。没有一张方子是既走表又通便，所以，这三张方子里的杏仁，都是治痰而不是通便的。但它能润肠，润肠和通便不是一回事。
病例：
2002年腊月，宣武医院一个病房10个人，都是肺感染。有个老太太，她闺女就是大夫，找郭老说，她妈住院27天了高烧不退，时时昏迷。瓜蒌汤吃了三付，过年了。大年初二说不烧了，痰多。再开个治痰的方子，等到初六，这老太太出院了。其他9个因为退烧，都死了，就活下来这个老太太。这只是流感，就因为退烧，死了。
吴京宇治肺感染、胸水那个方子【五苓散加瓜蒌、桔梗、黄芪】没有加杏仁，黄芪不用也行。那么高的体温，一付药退了。反之，虽然加上一大群所谓寒凉药，但如果把瓜蒌拿走，肯定好不了，热撤不出来。
声明：本文思想源于郭生白先生，由李景白整理和补充。
