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摘要：血管栓塞导致失明是一种毁灭性的并发症，但却很罕见。而对每一位进行真皮填充注射的医生更常遇到的情况却是血管栓塞造成的皮肤屏障完整性的破坏。

本文分为四个部分：如何认识和评价皮肤血管栓塞；干预治疗措施；影像辅助以及皮肤屏障功能破坏。最后强调了团队作战的重要性。

本文内容源自：Loyal J, Hartman N, Fabi SG, Butterwick KJ, Goldman MP. Cutaneous Vascular Compromise and Resolution of Skin Barrier Breakdown After Dermal Filler Occlusion-Implementation of Evidence-Based Recommendations Into Real-World Clinical Practice. Dermatol Surg. 2022 Apr 12. doi: 10.1097/DSS.0000000000003452.

第一部分：如何认识和评价血管栓塞

如果医生在注射前有抽吸的习惯，一旦发现血液进入注射器，该注射程序应立即中止并评估风险。

无论是否进行了抽吸，医生都应警惕在血管闭塞后可能立即出现的以下体征： 异常疼痛、苍白或组织变白，以及缓慢的毛细血管再充盈。网状、青斑状或斑驳的皮肤外观，蓝色或蓝灰色皮肤外观，以及不对称水肿倾向在闭塞后几分钟至数小时发生（图1）。

图1. 皮肤血管损伤的各个阶段。

虽然上述体征和症状在检测潜在的威胁皮肤完整性的血管阻塞和皮肤完整性方面很有用，但医生应将这些体征和症状的存在或不存在置于整体临床背景中。

如果使用麻醉剂，可能会没有异常疼痛；这一点很需要注意，毕竟许多皮肤填充剂已经含有利多卡因，而且一些医生可能也会自己混合填充产品与利多卡因。

如果局麻药中包含肾上腺素，可能会看到皮肤苍白或组织变白，这进一步混淆了临床表现。当使用钝针时，在局部麻醉皮肤进行导针插入时尤其如此。

虽然毛细血管再充血是在闭塞场景中使用的最重要的检验工具之一，但由于潜在的擦伤和其他混杂变量，如使用局麻药，有或没有肾上腺素，或预处理注射部位用冰敷等都会成为识别闭塞的烟雾弹。为了完整起见，在确定毛细血管再充盈时，用手指按压后，皮肤中正常的粉红色色调通常会在1 到2秒后恢复。

如果有严重淤青，那么网状、青斑状或斑纹状的皮肤外观则不会出现。

此外，不对称水肿可能更常见的是血肿，而蓝色或蓝灰色的皮肤也可能伴随着深度挫伤。

所有这些检验症状应该有助于为医生提供指导，但应该放置在每种情况的独特临床背景下。

第二部分：干预治疗措施

高剂量透明质酸酶冲击疗法，是治疗透明质酸填充物沉淀造成闭塞的主要方法，但其也可以考虑用于非透明质酸填充物造成的血管栓塞。

对于非透明质酸填充剂，透明质酸酶可以降解载体凝胶和/或减少肿胀以使填充物分散。

开始剂量至少每小时100至200单位透明质酸酶注射到有缺血临床迹象的受影响区域。

需要强调的是，透明质酸酶的单位可能因所使用的产品类型不同而不同。通常来说，显示明显缺血性变化的皮肤区域可能需要更高剂量的透明质酸酶。此外，高度交联的透明质酸填充物也可能需要更高剂量的透明质酸酶。

医生应该意识到透明质酸酶含有可能引起过敏反应的羊蛋白，但逆转血管闭塞的紧迫性可能取代在使用前进行皮肤测试的必要性。

在注射透明质酸酶时，医生应考虑将不含肾上腺素的利多卡因加入到透明质酸酶中，以增加患者的舒适度和血管舒张（图2）。

图2. 皮肤血管损伤治疗方案。

不鼓励使用硫代硫酸钠治疗由羟基磷灰石钙引起的血管闭塞。不仅是这种干预的证据有限，而且有可能导致组织坏死、过敏、长时间出血、出血、头痛、恶心/呕吐，在某些情况下甚至低血压。

硫代硫酸钠的唯一作用是稀释和分散羟基磷灰石钙。一些证据表明，硫代硫酸钠在过度填充、产品移位或没有血管闭塞的情况下的益处有限。

注射透明质酸酶后，应进行有强度的皮肤按摩，以最大限度地延长填充物和透明质酸酶之间的接触时间。

使用热敷来帮助血管舒张是另一个容易实施的措施。

应注意避免使用即时热敷烧灼皮肤。

口服阿司匹林325mg，每天持续一次，直到医生确定闭塞已经解决，并且对皮肤屏障的完整性没有进一步破坏的风险。

如果缺血受累的面积很大，可以考虑添加口服磷酸二酯酶抑制剂，如西地那非或他达拉非。在处方磷酸二酯酶抑制剂之前，患者必须没有该药物的禁忌症及其副作用，包括低血压的风险。

强力霉素100mg，每日两次，持续约14天，使用的是其抗炎特性。

在治疗透明质酸填充物继发的闭塞时，局部使用硝酸甘油已经不再流行，因为一些人认为它可以加剧缺血，并通过使闭塞物更靠近受影响的血管或其分支点而扩大受累区域。

有些人也认为硝酸甘油导致静脉充血，在临床检查中也可能与实际的再灌注相混淆。

作者认为，在聚乳酸和羟基磷酸钙等非透明质酸填充物引起的闭塞治疗方案中 应考虑局部外用硝酸甘油。

在受影响区域使用约1/2英寸的2%硝酸甘油膏，同时使用热敷可能是有益的，特别是在其他治疗方式效果有限的情况下。

当局部使用硝酸甘油时，患者应处于仰卧位，如果使用过多，有全身吸收的风险，副作用包括严重头痛、头晕、体位性低血压。

如果患者出现任何这些副作用，应监测生命体征。还要避免同时使用硝酸甘油和磷酸二酯酶抑制剂，因为发生低血压的风险会增加。

患者应持续接受上述方案的治疗，直到受累组织不再疼痛，表现出良好的毛细血管再充盈，并恢复正常的颜色。

通常，大血管闭塞将在大约3-4轮治疗方案后解决。患者应每24小时进行一次重新评估，直到确定闭塞已经消失，并且没有皮肤屏障损伤的可能性。

第三部分：影像辅助

超声成像在诊断和治疗血管闭塞时很有用。

易于获得18至20MHz超声波的医生可以使用该设备来识别错置的填充物和阻塞的血流，并在图像引导下注射透明质酸酶。

这种成像方式也可用于确保血流充分回流到受影响的区域。

获得超声成像不应延误护理。

不熟练操作或不能解释超声图像的医生可以放弃这种辅助技术。

红外摄像系统的使用也被证明在增强潜在血管系统的可视化方面有用，但可能很麻烦。

第四部分：皮肤屏障破坏

如果皮肤血管闭塞立即得到识别并开始治疗，皮肤屏障破坏的风险就会显著降低，甚至可以避免。

通常，血管闭塞的早期临床体征是极其微小甚至是无症状的，即使这样也可能导致晚期明显的皮肤坏死。一般，血管闭塞会在3天左右发生水泡，随后在第6天左右发生结痂和明显坏死（图1）。

对于皮肤屏障缺损的患者，医生应该进行积极的伤口护理。

比如使用湿性愈合敷料水胶体或水凝胶，进行清创并通过增强血管生成和肉芽组织来加速愈合。

高压氧治疗被认为能加速伤口的愈合。有一些证据支持使用高压氧促进血管生成和胶原蛋白成熟。医生应该找到他们当地的高压氧医学中心，并有他们的治疗方案的联系信息以方便使用。

一旦有确切证据表明愈合过程已经开启，可以在愈合早期实施脉冲染料激光，通过诱导细胞因子反应甚至抑制成纤维细胞分泌的转化生长因子来帮助促进伤口愈合。

要说明的是，皮肤屏障受损至完全愈合，最长可能会需要6周的时间，6周后应开始评估疤痕修复。

最后的建议：团队作战

当遇到紧急情况，如皮肤血管损害，以团队为基础的方法是最佳的，以确保有效的病人护理。医疗设施中的所有人员都应了解他们在紧急血管闭塞情况下的具体作用，以及如何采取行动和实施治疗方案。

理想情况下，医生应得到2名护士和/或医疗助理的协助。一名护士或医疗助理应在干预发生时记录所有事件和干预措施，另一名助理应为医生准备好所有所需的药物和用品，以便医生立即实施血管闭塞治疗方案。除了纸质记录外，还应该拍摄照片来记录皮肤损伤的演变。

有训练和角色扮演模拟场景将有助于培训员工，并在实际的紧急情况出现时缓解焦虑。

非临床工作人员也应训练保持警惕,任何病人在接受填充手术后打电话给办公室，抱怨疼痛、瘀伤或任何皮肤屏障的破损，这类电话应立即联系给治疗医生 ，或联系具有类似培训背景的人来评估情况。

让病人到办公室进行亲自评估是最好的选择；然而，要求病人通过一种安全的方法发送照片是尽快评估病人的另一种选择。

作者的做法是让他们的护理人员在手术后24小时给每位患者打电话，以确保患者正在顺利愈合，并尽早发现任何不良事件。