医联体新政下，医疗机构格子内相互协作，格子外相互竞争。

7月17日，国家卫健委和国家中医药管理局联合发布《关于印发医疗联合体管理办法（试行）的通知》（以下简称《办法》）。认真学习后，我们认为《办法》包含了两个方面：

一是对10年来医联体运行模式探索的一个总结，包括医联体的组成形式，管理内容等方面都进行了详细的规定。

01什么是医联体？

《办法》中所称的医联体，包括了医联体但不限于城市医疗集团、县域医疗共同体（或者称县域医疗卫生共同体，以下简称县域医共体）、专科联盟和远程医疗协作网。从运行模式和管理内容上看，医联体的实质是医疗资源整合的组织形式。

医疗资源整合（health resource integration）一直是我国医改实践的热点之一，始于20世纪90年代，初期具有“自发组织、市场导向、横向联合”的特点。而随着新医改方案的实施、医疗服务公益性的回归，目前已走入“政府引导、患者导向、纵向联合”的新阶段。

医疗资源整合是在包括筹资、管理层面、组织层面、服务提供和临床水平等方面设计出一整套的方法和模式，以便在各类治疗和保健部门内部以及相互之间建立起连接、联合和合作关系。医疗资源整合是经济、社会发展到一定水平，医疗保健体系发展到一定阶段的必然产物，其基本特征是在资源总量不变的前提下，通过资源的优化组合，提供更多的、更为优质的医疗服务。

根据医疗机构服务产出的替代性，医疗资源整合可以分为横向整合（horizontal integration）和纵向整合（vertical integration）。如果进行整合的几个医疗机构的服务产出是可以替代的，即为横向整合；如果是相互补充的、不能够相互替代的，即为纵向整合。纵向整合往往是一定区域内不同层次或类型的医疗机构之间的联合，是包括我国在内的世界各国医疗卫生体系发展的主要方向。

《办法》中所提到的医联体，实质就是一定区域内医疗资源的纵向整合，其内容包括了激励制度和资源配置两个方面。

02《办法》对10年来医联体建设工作的心得体会进行了制度总结

第一、对医联体的组成形式，管理内容等方面都进行了详细的规定。包括需要由政府负责牵头，三级医院是龙头医院，医联体要包含日常办事机构，要发挥党委的重要作用，管理内容规定非常详细，如质量，药品、耗材和设备采购，财务，信息化，人力资源、各级医院的收治患者比例，应急和公共卫生。这些规定为医联体建设提供了组织路径。

第二、从医疗卫生供给的层面设计了医联体的运行模式。《办法》提出，将一个地区网格化，一个格子里一个医联体，每个医联体负责这个格子里老百姓的健康，格子内部的医疗机构是相互协作的，格子之间的医疗机构是相互竞争的，形成有序的医疗服务供给市场。

第三、《办法》还强调了一些特殊类型的医疗机构，如中医医疗机构、专科医院。鼓励中医医疗机构牵头组建医联体，鼓励专科医院通过专科联盟形式组建医联体，当然中医机构或者专科医院，也可以在医联体中找到自己的位置。《办法》还特别提到了社会资本办医机构，鼓励社会资本办医机构加入医联体建设，这也是国家鼓励社会资本办医的一个重要体现。

03医联体建设还有不少困难

第一、从《办法》要求来看，应当坚持以人民健康为中心，引导优质医疗资源下沉。不管何种形式的医联体，其目标都是构建分级诊疗，是医疗资源的梯度整合。但目前基层医疗服务能力还是难以满足“以健康为中心”的原则，所以，在资源合理配置上，还有很长一段路要走。甚至，一些地方还是存在很多政策障碍，而非政策鼓励。比如内科医生通过全科医生考试，不能加注执业范围，必须改注，这样很多内科医生无法从事全科医学，也没有办法到基层医院工作，而且职称也必须从零开始，对于三级医院医生从事全科医学，这是一个非常大的障碍。

第二、鼓励社会资本办医加入医联体是否可以实现？这在一些地方已经实现，但很多地方，社会办医机构加入医联体还是有困难的，一是自身定位的问题，社会资本办医的定位，一部分是高端，不适合医联体的定位；一部分社会办医机构，无论是综合性还是专科性医院，在医疗技术方面，都和公立医院是平行的，有非常大的重叠，在医联体内如何定位，发挥什么职能，还是个未知数。二是政策方面，比如医保的限制，没有医保支持，后期的医患纠纷是必定存在的。

第三，目前几种医联体的模式还处于探索阶段，在分级诊疗这个建设目标明确的前提下，还需要继续探索更多的形式。《办法》中指出医联体包括但不限于城市医疗集团、县域医疗共同体、专科联盟和远程医疗协作网。说明还是希望有新的模式诞生，有更明确资源配置和激励制度，更有利于实现分级诊疗。需要特别提到的就是考核的重点变了，《办法》提到要重点考核牵头单位技术辐射作用发挥情况和居民健康改善情况。这是医联体建设成功的关键和评判建设是否成功的标准。所以，只要符合这两个具体要求的，都可以大胆尝试。

04如何克服困难，建设符合中国特色的医联体？

在目前中国医疗卫生体制情境下，建设医联体需要从理念、激励制度设计、资源配置三个方面入手，缺一不可。

第一、理念

值得注意的是，随着各国医疗卫生环境的变化，国际医疗卫生改革的观念发生了巨大变化，典型的就是整合型医疗服务体系（integrated delivery system，IDS）概念的出现。IDS希望通过医疗资源的整合，避免割裂医疗卫生服务系统，形成统一的、连续的医疗服务系统，为人们提供一体化的医疗服务。在这样的背景下，医疗资源整合的目标和重心也发生了一定转移：过去是按市场为目标进行机构性合并重组，现在是按健康为目标进行价值链整合；过去是以医院为中心进行组织架构设计，现在是以患者为中心进行服务流程再造，这些都是我们在进行医疗资源整合中应当学习和借鉴的。

第二、激励制度

我们将这一思路下的整合模式总结为：政府主导、三级医院介入、以医联体为方向。

其中政府主导是前提。无偿支援尽管体现了公立医院公益性，是其属性决定，但在医疗服务市场化的背景还未能彻底改变以前，公立医院的行为还带有逐利性，支援效果将在一定程度上降低。我国的此类支援已有30多年的历史，事实也证明了没有政府主导下零星、松散的支援模式起到的效果微乎其微。

三级医院介入是手段。三级医院拥有目前医疗服务体系中近90%的高新设备和优秀医疗人员，资源集中使得三级医院的医疗服务水平有了大幅度提高，但医疗资源分布不均的现象也越来越明显。在公立医院发展到目前阶段，其有能力也有义务承担支援任务，主要方式就是派驻高级职称专科医生进入二级医院工作，采用传帮带的形式，帮助二级医院提高医疗服务水平。

那么如何引入三级医院，又能提高其积极性？这就必须将三级医院纳入医联体框架下，作为医疗资源整合顺利进行的保障。保证其在前期积极进行无偿支援，在后期医联体建设完成后，仍作为理事会成员参与医联体的管理体制和运行机制建设，并且作为医联体的后期转诊协作医疗机构，这是对其能力所需，也是对其利益进行保证，即谁建设，谁受益，这就是本文强调以医联体为方向进行医疗资源整合的原因。

第三、资源配置

我们总结为：以联合体法人治理结构为基础、服务运行机制为重点、医疗保险支付方式为纽带、信息共享技术为平台、学科布局和发展模式为助力，从管理体制和运行机制2个层次、5个方面展开探索，通过建设紧密型“崇明医疗联合体”的实践，总结其内部整合机制和外部运行条件，创新区域性医疗资源纵向整合模式，提高联合体区域内医疗资源使用绩效，降低区域内居民医疗卫生费用，并以提高健康水平、达到“人人享有健康”为目标，在一定程度上解决“看病难，看病贵”的矛盾。

最后，需要强调的是，我们同时也应该清醒地认识到，我们现在的医疗联合体是我国整体医疗卫生体制改革过程中一个有益的尝试，不是在寻找一个解决所有问题的“特效药”（one size fits all）。医疗联合体模式建设是从一个新角度进行公立医院改革，也是我国医疗卫生体制改革中一个非常有价值、有意义的尝试。