临床经过

患者 男性 42岁，有长期大量吸烟史，有高胆固醇血症病史，主因“发作性胸痛1个月余，加重半小时”入院。既往曾多次查心电图检查正常，动态心电图亦无明显异常，在门诊按照食管源性胸痛、心脏神经官能症待排治疗，患者拒绝行胃镜检查，后给予口服胃黏膜保护剂及抑酸药治疗，症状稍有改善。半小时前于活动时胸骨下段至剑突下再次发作性疼痛，呈持续性压榨样，无放射痛，休息后不能缓解，有恶心，无呕吐及反酸，遂被家人送至我院，重点体格检查无异常，心电图无明显缺血性改变，胸部CT无异常，腹部B超正常，拟诊“胸痛待查？”收入科。

分析及处理

入院后，立即急查心肌损伤标志物、血常规、肾功能、电解质、随机血糖等，结果均无异常。暂给予布托啡诺镇痛、泮托拉唑抑酸等治疗效果不佳，不能排除急性心肌梗死、主动脉夹层或急性胰腺炎的可能。急查腹部CT未见明显异常，排除胰腺炎，亦未发现主动脉夹层的端倪。患者既往曾被诊断为食管源性胸痛，但此次发病突然，且程度较前加重，基本排除食管源性胸痛可能。观察患者表情痛苦，每次胸痛发作前无情绪改变等诱因，不能简单用心脏神经官能症来解释目前的胸痛症状。考虑到患者有长期吸烟史及高胆固醇血症病史，虽然既往多次行心电图及Holter检查均正常，此次入院心电图及心肌损伤标志物均正常，但仍不能排除急性冠脉综合征。给予硝酸甘油舌下含服，胸痛逐渐缓解。遂继续给予硝酸酯类药物持续静脉滴注，嘱患者嚼服阿司匹林0.3g，吞服波立维150mg，阿托伐他汀钙10mg，皮下注射低分子肝素钙5000IU后约10分钟，患者胸痛症状完全缓解，再次复查心肌损伤标志物3.22ng/ml，进一步支持急性心肌梗死的诊断。向患者家属交代病情后转上级医院急诊行SCA提示冠脉多支病变，置入3枚支架后胸痛未再复发。

心得体会

（1）胸痛是临床上缺乏特异性的一种症状，相关疾病的鉴别诊断较多，是心血管科及急诊科最常见的需要评估的主诉之一。对胸痛症状作出快速而正确的评估，以排除危及生命的疾病非常重要。对于心血管科医生而言，正确识别心源性与非心源性胸痛意义重大，换言之，重视胸痛就是重视生命。

（2）国外专家认为：食管源性胸痛是食道和心脏两重因素共同作用的结果。因而，临床中食管源性胸痛确有不少误诊为冠心病的教训，亦有很多心源性胸痛误诊为食管疾病的病案，故临床工作中应警惕。其实，食管源性胸痛的诊断并不难，一般需具备以下条件即可诊断：1）证实有引起胸痛的食管疾病的存在；2）排除冠心病所致的心绞痛和其他致胸痛的疾患；3）胸痛发作与胃食管反流病和食管运动异常在时间上一致；4）胃食管反流病和食管运动异常的程度足以解释胸痛的发生。

（3）心电图作为一种操作简便、价格低廉的检测手段，在临床被广泛用于心血管疾病的诊疗过程。其对评估胸痛是必需的，有重要的诊断及预测价值，然而，有些经冠脉造影检查发现明显狭窄病变而确诊为冠心病的胸痛患者，心电图却表示正常，此例病案亦是如此，其胸痛发作时心电图无缺血损伤样改变，考虑与其多支冠脉血管疾病，使冠脉灌注不足所致的心肌复极异常在各方面的心电向量相互抵消，从而导致心电图上ST-T的“假性正常化”，通过心肌损伤标记物的动态随访、诊断性治疗和临床症状的密切观察，最终明确诊断，改善了患者的预后。

经典箴言

对发作性胸痛患者，绝不能主管认为心电图正常就不是冠心病，一旦心电图不正常就是冠心病。临床上“陷阱”很多，只有在思考中勇于否定既往的判断才能减少误诊误治。