摘要

本文探讨一位 77 岁脑梗死恢复期的男性患者， 2021 年 6 月 10 日至 2021 年 7 月 8 日在康复病房住院期间，经由全面健康评估，发现个案有躯体移动障碍、认知障碍、下肢静脉血栓、有跌倒的风险、甲状腺功能亢进等护理问题。通过查找相关文献，提供专业的护理计划，期许日后在照顾此类病患，能提供更完整的护理评估与措施。

关键词： 脑梗死 ； 恢复期 ；护理 经验

前言

脑梗死又称缺血性卒中，中医称之为卒中或中风，是临床常见病、多发病，其发病率、致残率及复发率高，严重影响到人类的身心健康和生活质量。在全球范围内，脑梗死和脑出血是死亡和疾病负担的主要原因，是全世界死亡和残疾的主要原因之一[1]。中国 40～74 岁居民首次卒中标化发病率平均每年增长 8.3%，年龄≥40 岁居民卒中标化患病率由 2012年的1.89% 上升至 2018 年的 2.32%。2018 年我国居民因脑血管病致死比例超过 20%，这意味着每 5 名死亡者中至少有 1 名死于卒中[2]。

资料证明，脑梗死常在患者安静休息时发作，多在夜间发病，常伴有高血压、心脏病，服药不规律。虽然现在对其诊断和治疗水平有了明显提高，但其后遗症发病率也很高。在存活者当中约有60%~80%遗留有不同程度的功能、认知和社会障碍。其中15%的患者日常生活不能自理，对患者的生活及家庭产生较大的影响。由于此疾病恢复期长，且会导致患者出现偏瘫、沟通障碍等身体改变，容易使患者产生焦虑等负性情绪。因而其早期康复护理就显得尤为重要，本文通过对脑梗死患者进行早期康复护理，促进各功能康复,提高其生活质量。

文献查证

一、脑梗死的病因病机

本病系由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。脑梗死依据发病机制的不同分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等主要类型。其中脑血栓形成是脑梗死最常见的类型，约占全部脑梗死的60%，因而通常所说的“脑梗死”际上指的是脑血栓形成。由于脑血栓形成的病因基础主要为动脉粥样硬化，因而产生动脉粥样硬化的因素是发生脑梗死最常见的病因，且常常伴有高血压、 糖尿病、 高脂血症等危险因素。近期在全球范围内进行的INTERSTROKE研究结果显示：脑梗死风险中的90%可归咎于10个简单的危险因素，它们依次是高血压病、吸烟、腰臀比过大、饮食不当、缺乏体育锻炼、糖尿病、过量饮酒、过度的精神压力及抑郁、有基础心脏疾病和高脂血症。

二、脑梗死的临床表现

本病好发50~60岁以上的中、老年人，男性稍多于女性。其常合并有动脉硬化、高血压、高脂血症或糖尿病等危险因素或对应的全身性非特异性症状。脑梗死的前驱症状无特殊性，部分患者可能有头昏、一时性肢体麻木、无力等短暂性脑缺血发作的表现。而这些症状往往由于持续时间较短和程度轻微而被患者及家属忽略。脑梗死发病起病急，多在休息或睡眠中发病，其临床症状在发病后数小时或1~2天达到高峰。神经系统的症状与闭塞血管供血区域的脑组织及邻近受累脑组织的功能有关。脑梗死表现为普遍存在偏瘫、偏身感觉障碍、失语、呕吐以及吞咽功能障碍等临床症状，若不及时接受治疗将会危及患者生命[3]。

三、脑梗死的治疗要点

脑梗死急性期治疗原则为改善脑循环，防止血栓进展，挽救缺血半暗带，减少梗死范围，减少脑水肿，防止并发症。目前建立再灌注的措施主要采取直接手术或血管成形术和溶栓药物治疗，解除局部狭窄或阻塞病灶。脑梗死患者还需长期的康复治疗来改善病情[4]。

（一）药物治疗

脑水肿的治疗

①甘露醇

临床常用20%的甘露醇高渗溶液。甘露醇是最常用的有效的脱水剂之一。

②10%甘果糖(甘油果糖)

可通过高渗脱水而发生药理作用，还可将甘油代谢生成的能量得到利用进入脑代谢过程，使局部代谢改善，通过上述作用能降低颅内压和眼压，消除脑水肿、增加脑血容量和脑耗氧量、改善脑代谢。

③利尿性脱水剂

如呋塞米、依他尼酸钠可间断肌内或静脉注射。

急性期溶栓治疗

血栓和栓塞是脑梗死发病的基础，因而理想的方法是使缺血性脑组织在出现坏死之前恢复正常的血流。脑组织获得脑血流的早期重灌注，可减轻缺血程度，限制神经细胞及其功能的损害。溶栓治疗可采用链激酶、尿激酶。抗凝剂可使用肝素、双香豆素，用以防止血栓扩延和新的血栓发生。

抗凝治疗

为防止血栓扩展、进展性卒中、溶栓治疗后再闭塞等可以短期应用。常用药物包括肝素、肝素钙(低分子肝素)及华法林等。治疗期间应监测凝血时间和凝血酶原时间，备有维生素K、鱼精蛋白等拮抗药，处理可能的出血并发症[5]。

（二）康复治疗

包括认知功能、语言功能和肢体运动。

如平衡能力训练、躯干控制能力训练、关节与肌肉训练。

言语治疗师一对一的认知训练。

吞咽障碍，给予吞咽功能评估，评估完以后根据是口区、咽区、食道区的问题给予相应治疗，如冰刺激、舌头训练、饮食指导、吞咽电刺激、球囊扩张等。

中西医结合治疗，例如针灸、按摩、推拿、气功、药浴、理疗等。

（三）手术治疗

例如颈动脉内膜切除术及血管成形术，常见的方法是经皮颅外颈动脉、椎动脉扩张，同时安放支架以保持血管通畅。颅内血管成形术主要用于治疗蛛网膜下腔出血后的血管痉挛。

四、脑梗死的护理要点

康复护理是一种新型的护理模式。大量的临床实践表明，对脑梗死后偏瘫患者进行康复护理能够显著改善其肢体功能，提高其生活质量［6,7］。

加强对急性脑梗死患者病情的观察，在发病24 h内易发生心律失常，应重点加强对这一阶段的监测。

环境护理：适当限制就诊时间和人数，减少噪音、强光干扰，使急性脑梗死患者有充足的休息和睡眠，降低交感神经兴奋性和心肌耗氧量，并控制病房的温度和湿度达到理想水平，增加患者的舒适度。

在患者出现排便困难的情况时，应通知医务人员采取措施，避免患者排便时过度屏气增加心脏负荷。

用药干预：严格按照医生的指示采用阿替普酶治疗，在治疗中需要严格掌握溶栓的时间窗，并预防出血。

饮食干预：引导急性脑梗死患者进食清淡易消化的食品，并遵循少食多餐的原则，避免过度饱胀。

心理护理：对患者病情和心理状态进行全面评估，急性脑梗死患者的情绪在疾病的早期阶段波动很大，护理人员应保持冷静的语气，并积极与急性脑梗死患者进行沟通，了解其抑郁、焦虑等负面情绪的主要原因，并给出有针对性的护理策略，耐心解释急性脑梗死疾病的知识和心律失常的治疗，使患者对自身疾病有更全面的了解，缓解其负面情绪和消极心理，并加强对疾病的治疗和护理。

康复训练：在急性脑梗死患者病情稳定的情况下合理指导患者进行康复训练，应遵循循序渐进的原则，观察患者的运动反应，避免出现不适加重病情。

出院指导：在患者出院前，护理人员应向患者和家属说明在家中的预防措施，严格遵照医生的建议，不可随意加减药物剂量。叮嘱体育锻炼可以增强急性脑梗死患者的免疫功能，但不能剧烈运动，并进行相应的健康教育[8，9]。

ADL指导

偏瘫患者康复的目标，在于日常生活中能获得最高水平的独立。指导患者进行进食、洗漱、修饰、穿衣等方面的训练，提高患者的自理能力及生活质量，使患者最大限度地发挥潜能，达到生活自理或减少借助，帮助患者更好的回归家庭。

10

加强呼吸道护理，加强翻身、叩背。一旦发现病人咳黄痰、发热、气促、口唇青紫，应立即请医生诊治。

11

防压疮、防跌倒护理。

12

每日行四肢向心性按摩，每次10～15分钟，促进静脉血回流，指导主被动踝泵运动，防止深静脉血栓形成。一旦发现不明原因的发热、下肢肿疼，应迅速诊治。

案例简介

一、基本数据

杨老先生，77岁，诊断：脑梗死恢复期，入院时间：2021年6月10日，护理期间：2021年6月10日至7月8日；退休人员，无宗教信仰，既往有“高血压病”病史10余年，血压最高可达140/92mmHg，目前未服用降压药，血压控制情况不详；“2型糖尿病”病史7年余，目前服用“阿卡波糖片100mg tid”降糖治疗，自诉血糖控制尚可，空腹血糖5.9mmol/L，餐后两小时血糖8.7mmol/L；“甲状腺功能亢进症”病史20余年，目前服用“甲巯咪唑1/4片”对症治疗；此次发病后在济宁市第一人民医院住院期间诊断为“冠心病”，目前服用“单硝酸异山梨酯片20mg bid”对症治疗。曾有少量吸烟史及饮酒史，现烟酒已戒。24岁结婚，家庭合睦，育有2女，配偶及女儿体健。无家庭遗传病史，父母已故，死因不详。家中经济状况小康。

二、入院经过

患者因“左侧肢体活动不灵4月余”入院，曾于外院住院行药物及康复治疗。患者神志清，精神可，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左。双肺呼吸音粗。左上肢耸肩、肩内收肌力2−级，屈肘肌力2级，伸肘肌力2−级，腕背伸、屈指肌力1级，左下肢屈髋肌力2+级，髋内收肌力3−级，伸膝肌力3级、屈膝肌力2+级，踝背伸肌力2−级，跖屈肌力2级。左侧肢体肌张力减低；左侧肢体深浅感觉减退。右侧肢体肌力、肌张力、感觉正常；左侧肢体腱反射减退，右侧肢体腱反射正常。左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。康复评定：坐位平衡2级、独站不能；Brunnstrom偏瘫运动功能评价：左上肢：III期，左手：II期，左下肢：III期；改良Ashworth分级：0级；Holden步行功能分级评定：0级；Barthel指数评分：30分（大便10分，小便10分，修饰0分，用厕0分，进食5分，转移5分，平地步行0分，穿着0分，上楼梯0分，洗澡0分）。言语功能筛查评定表：口语表达障碍。MMSE评分：22分（初中）。患者跌倒评分55分；压疮评分16分；营养评分3分；VTE评分4分，存在左下肢肌间静脉血栓。

三、治疗过程

护理评估

一、健康感受与健康处理型态：

从前认为自己身体不错，虽患有糖尿病、甲状腺功能亢进症，但都在服药控制，平时感冒都很少得，但有少量吸烟史及饮酒史。患者自己知道此次住院是因为四月余前患“脑梗死”遗留肢体功能障碍及其他功能损害，为进一步改善肢体功能特来康复训练，住院期间能够配合治疗。

二、营养与代谢型态：

个案平素饮食正常，营养评分3分，属高风险患者，考虑与“甲状腺功能亢进症”病史有关，故认定个案存在营养不足的护理问题，需加强饮食宣教。

三、排泄型态：

过去及住院期间大便日一次，为成形软便；小便夜尿较多，夜间小便4-5次，考虑与日间活动训练较多，夜间回心血量增多有关。给予个案饮水时间的指导。

四、活动及运动型态：

个案双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，偶有咳嗽、咳痰。个案左侧肢体主动活动差，左上肢可抬至触及上腹部，左手可见部分抓握动作，左下肢可部分抬离床面。床旁独坐尚稳定，坐位平衡2级，独站及行走不能。左侧肢体肌张力2级，由此可知个案有活动无耐力、生活自理能力低下的护理问题。

五、睡眠及休息型态：

患者睡眠可，无间断入眠，持续睡眠时间可达6~8小时，晨起精神好，双眼无出现黑眼圈，由此项评估可知个案无睡眠型态紊乱的问题。

六、认知及感受型态：

听力正常，意识清楚，瞳孔对光反射灵敏，瞳孔大小－双眼皆3.0mm，位置居中，可正确辨别人、时、地。自主语言欠清晰流利，给予健康指导时，可专注聆听，可给予语言回应。

七、自我感受及自我认知型态：

女儿陪伴照顾，给予鼓励，个案觉得家人很爱自己。患者入院时存在焦虑情绪，入院后对自身健康关注，面对疾病积极乐观。

八、角色及关系型态：

目前有病人、父亲、丈夫等角色，无角色混淆情况，家庭合睦，家人与之相处融洽且非常关心病患。入院后能适应病人角色，个案对医护人员尊敬，治疗过程中配合度高。

九、性与生殖型态：

24岁结婚，育有两女。

十、因应与压力耐受型态：

有良好的支持系统，个案平日生性乐观，个案对康复病区的环境由陌生转为熟悉，与医护人员较为熟悉，相处融洽，每次当医护人员给予康复治疗时，其会主动打招呼。

十一、价值及信念模式：

无宗教信仰，但是热爱生活，热爱自己的家庭。期待康复后回归家庭。

问题确立

经由上述护理评估，可发现在康复期间出现的护理问题如下列：

1 、躯体移动障碍：与运动中枢损害致肢体瘫痪有关

2 、语言沟通障碍：与语言中枢损害有关

3 、有发生肺栓塞的危险：与下肢静脉血栓有关

4 、有发生跌倒的危险： Morse 风险评分为高风险（ 55 分）

5 、有失用综合征的危险：与偏瘫所致长期卧床有关 。

护理措施及评值

一、针对最迫切影响生活之主要护理问题为躯体移动障碍，与运动中枢损害致肢体瘫痪有关。

【主观资料】

我不能在没有人扶的时候站立，我不能自己穿衣服洗漱。

【客观数据】

1. 患侧肌力肌张力评估： 左上肢肌力 2 级，左下肢 2+ 级。左侧肢体肌张力减低。

2. 康复评定：坐位平衡 2 级、独站不能； Brunnstrom 偏瘫运动功能评价：左上肢： III 期，左手： II 期，左下肢： III 期；改良 Ashworth 分级： 0 级； Holden 步行功能分级评定： 0 级； Barthel 指数评分： 30 分 。

二、有发生肺栓塞的危险：与下肢静脉血栓有关

【客观数据】

下肢静脉彩超检查影像评估结果如下：考虑左下肢肌间静脉血栓存在。VTE评分4分，属静脉血栓栓塞高风险患者。

结论与心得

脑梗死是常见病、多发病，致残率和致死率高，其所致的各项功能障碍对患者的日常生活造成了极大地危害，部分患者生活自理能力完全丧失，造成极大心理负担。脑梗死后的第2~6周为康复训练的黄金时期，在这一时期患者生命体征平稳，预后效果佳。所以早期的功能锻炼，对可以帮助患者回归家庭、回归社会。因此除临床常规抢救治疗外，护士对患者进行系统严密的观察和精心细致的护理，能有效地减少并发症和死亡率，提高预后效果。当患者从急性期抢救存活后，早期给予系统、规范的康复训练，可显著提高患肢的肌力及生活自理能力，降低神经功能的缺损程度，最大限度地改善患者的运动功能和日常生活能力，降低脑梗死患者致残率及致残程度，提高生活质量，减轻偏瘫给家庭造成的经济负担，帮助患者早日回归社会。本科室病人，经过医护人员精心的功能锻炼和康复训练指导，提高了治愈率，大多数患者均恢复较好，并且患者依从性越好的恢复就越好。疾病的愈合直接影响患者的生活质量，药物治疗对脑梗死患者只能取得一定效果，而系统的护理往往对疾病的观察、并发症的预防和疾病的康复有较理想的改善作用。另外，对每一位护理人员而言，必须充分了解和掌握脑梗死的发病原因，病情变化及临床表现等全面的知识，应运用马斯洛系统需要论、一般系统论进行评估、护理，首先解决危及患者生命的护理问题，解决现存的护理诊断，然后解决潜在并发症，最后解决患者的一般需求，阶梯式促使患者恢复健康、治愈疾病，才能更好地配合医生的治疗，达患者最佳康复的效果。

济宁医学院附属医院梁山院区

（张鲁 刘玉春）

参考文献

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