诊脉心得：数脉非仅主热（学医需有圆融之思维）

作者/朱进忠

数脉者何？恐怕多数医家都会一致回答，曰：“数脉者，来去快速，一息六至，每分钟超过90次。”如《脉经》云：“数脉来去促急，一息六七至。”《濒湖脉学》：“一息六至，脉流薄疾。”至论其主病，恐怕大多数医家亦会一致回答，曰：“数脉主热证。其脉理是邪热亢盛而正气不衰，气血运行加快则脉来数而有力；久病阴虚生热，则脉来数而无力。”

至于《中医诊断学》所云之“若阳虚外浮而见数脉，必数大而无力，按之豁然而空”，“阴不敛阳，虚阳外越，则脉来数而无力。”《伤寒论》所云之“若脉浮而数，按之不芤，此人本不虚，若欲自解，但汗出耳。”“脉大而浮数，故知不战，汗出而解也。”“脉浮数而微，病人身凉和者……此为欲解也。”《三因方》所云：“数为热，为虚，为吐，为痛。”则多不重视。

景岳所云：“数脉有阴有阳，今后世相传皆以数为热脉，及详考《内经》则但曰诸急者多寒，缓者多热，滑者阳气盛，微有热，曰粗大者，阴不足阳有余，为热中也，曰缓而滑者，曰热中，舍此之外，则并无以数言热者。而迟冷数热之说，乃始自《难经》，云：数则为热，迟则为寒，今举世所宗皆此说也。不知数热之说大有谬误。何以见之?

盖自余历验以来，凡见内热伏火等证，脉反不数，而惟洪滑有力，如经文所言者是也。至于数脉之辨，大约有七：此义失真，此至相传遗害者，弗胜纪矣。兹列其要者如左（编者注：古时竖版，从右至左，故如左即如下也），诸所未尽，可以类推。

外邪有数脉：凡寒邪外感，脉必暴见紧数。然初感便数者，原未传经，热自何来?所以只宜温散，即或传经日久，但其数而滑实，方可言热，若数而无力者，到底仍是阴证，只宜温中，此外感之数不可尽以为热也，若概用寒凉，无不杀人。

虚损有数脉：凡患阳虚而数者，脉必数而无力，或兼细小而证见虚寒，此则温之且不暇，尚堪作热治乎?又有阴虚之数者，脉必数而弦滑，虽有烦热诸证，亦宜慎用寒凉，若但清火必致脾泄而败。且凡见虚损者，脉无不数，数脉之病，惟损最多，愈虚则愈数，愈数则愈危，岂数皆热病乎?若以虚数作热数，则万无不败者矣。

疟疾有数脉：凡疟作之时，脉必紧数，疟止之时，脉必和缓，岂作即有火而止则无火乎?且火在人身，无则无矣，有则无止时也，能作能止者，惟寒邪之进退也，真火真热，则不然也。此疟疾之数，故不可尽以为热。

痢疾之有数脉：凡痢疾之作，率由寒湿内伤，脾肾俱损，所以脉数，但兼弦涩细弱者，总皆虚数，非热数也，悉宜温补命门，百不失一。其形证多火，年力强壮者，方可以热数论治，然必兼洪滑实数之脉，方是其证。

痈疡有数脉：凡脉数身无热而反恶寒，饮食如常者，或身有热而得汗不解者，即痈疽之候也，然疮疡之发，有阴有阳，可攻可补，亦不得尽以脉数者为热证。

痘疹有数脉：以邪毒未达也，达则不数矣。此当以虚实大小分阴阳，亦不得以数为热脉。

癥瘕有数脉：凡胁腹之下有块如盘者，以积滞不行，脉必见数，若积久成疳，阳明壅实而致口臭牙疳发热等症者，乃宜清胃清火，如无火证而脉见细数者，亦不得认以为热。

胎孕有数脉：以冲任气阻，所以脉数，本非火也。此当以强弱分寒热，不可因其脉数，而执以黄芩为圣药也。

诸语则更少问津。致使寒者愈寒，虚者愈虚，病证缠绵，久久不愈，甚或不治而死。

余临证之时，非但注意数脉之主热，亦且注意数脉之主寒，数脉之主虚，数脉之主正邪交争。非但注意数脉之数，亦且注意数脉之相兼，且多以兼脉论数脉之所主。

如数脉之兼滑者则为痰热、实热；数脉之兼弦者则为肝胆之实火，数脉之兼紧者则为寒热夹杂证中的寒多热少证或寒邪凝滞证；数脉之兼细涩者，为寒凝血滞；数脉之兼细者，则为阴虚有热，或血虚有热；数脉之兼弦细者，为心阳不足；数脉之兼濡者，为湿热或气阴两虚或痰热；数脉之兼洪大有力者，为阳明实火或暑热之邪；数脉之兼弦大者，为气阴俱虚或气血俱虚或阴阳两虚；数脉之兼促者，为心肾阳虚；数脉之兼实者，为实热；数脉之兼浮者，为表热等。

例1

霍XX，女，49岁。风湿性心脏病，二尖瓣狭窄手术后，全心衰竭一直不能控制。转请中医治疗。

医云：身热口渴，舌紫苔少，喘而短气，脉数时见促者，阴虚有热也。治宜养阴清热。

处方：生地、麦冬、五味子、天花粉、石斛、玉竹、沙参、元参、黄连。一剂后，病情更剧，改请余诊。

视之：全身高度浮肿，气短难续，神色慌张，口渴身热，舌质紫黯少苔，脉细数兼有促象。

余云：细数之脉非为热脉乃虚脉也。时见促象者，非热之极，乃心阳之大虚也。其身热口渴，非为火证，乃虚阳外越也。宜急投真武汤加减治之。

处方：附子、白芍、白术、茯苓、人参。服药一剂，诸症果减。

例2

苏XX，男，65岁。背部、胸胁烦热不适，气短心悸一年多。医诊冠状动脉硬化性心脏病，心肌梗死。先以西药久治不效，改请中医治之。医查其脉数，诊为气阴俱虚，阳明实火。予补气养阴，清热泻火治之。2个月后，诸症加剧。又改请某医治之。

医云：脉滑而数尤见于寸部，乃痰热蕴肺也。治宜清化热痰。

处方：胆南星、半夏、橘红、杏仁、贝母、瓜蒌、黄芩、枳壳、生姜。始服2剂，诸症稍减，继服2剂，诸症又剧。邀余诊视。查其全身烦热，口苦口干，恶心欲吐，胸满胸痛，脘腹隐隐作痛，心烦心悸，大便稀溏，1日3-4次，小便少，四肢颜面轻度浮肿，舌苔黄白厚腻，脉弦紧数时见促象。

云：脉弦者肝胆脉也，紧者寒也结也；弦紧相合，肝胆为病，且兼寒饮凝结；紧数相合，非热也，乃寒饮凝结较甚，搏结不散也。治宜疏肝和胃，燥湿行水，温阳化饮。

处方：柴胡、半夏、人参、黄芩、甘草、干姜、大枣、苍术、厚朴、陈皮、肉桂、茯苓。服药1剂，诸症稍减，20剂后，诸症大部消失。

例3

吴XX，男，68岁。阵发性逆气上冲，冲则心悸心烦，呼吸困难。医诊冠心病，心房纤颤。先用西药治疗4个多月不效，继又请某医以养心安神，滋阴益气之剂治疗2个多月仍无效验。邀余诊治。查其两脉乍疏乍数，数时兼见细弦，疏时兼见弦涩或结。综合脉症后，

云：乍疏乍数者，阳虚也，寒盛也；弦涩而时兼结者，寒凝气滞也；又其脉见沉候，沉候者，气滞也。治宜理气温阳降冲。

处方：人参、乌药、沉香、肉桂、甘草、半夏。服药2剂，诸症减。10剂后，诸症消失。

例4

任XX，男，4岁。发热咳嗽一周。医诊肺炎。予抗生素与中药清热解毒、宣肺止咳之剂治疗后，诸症不减。查其脉弦紧而数，纳呆食减，腹满微喘。

乃云：弦紧之脉者，寒邪结于太阳少阳也；数脉虽可主热，然其兼弦紧之寒脉则不可尽以为热也。治宜达原饮加减。

处方：厚朴、草果、槟榔、羌活、白芷、桂枝、柴胡、黄芩、知母。一剂后，热退症减。继进2剂，诸症消失。

例5

郝XX，女，25岁。3个多月来，身热汗出，心悸心烦，双侧甲状腺日渐肿大。医诊甲状腺炎。先用西药治疗1个月其症不减，继又用中药人参白虎汤及滋阴清热诸方1个多月，诸症反剧。审其除上症外，并见脉虚弦数，舌苔白。

乃云：弦数相兼脉者，肝胆有热也；虚数相兼脉者，气阴俱不足也。治宜补气养阴，疏肝泻火。

处方：柴胡、人参、麦冬、五味子、当归、白芍、半夏、黄芩、陈皮、青皮。服药4剂，诸症俱减。20剂后，诸症俱失。

例6

周XX，男，40岁。胃脘疼痛3年多。医诊溃疡病，十二指肠壅积症。先用西药久治不效，后用中药养阴清热，诸症亦不减，审其症见口干口苦，脘腹疼痛，纳呆食减，腰困腰痛，舌苔黄厚、脉弦大紧数尺脉尤甚。

乃云：脾肾虚寒也。宜理中地黄汤加减。

处方：附子、肉桂、党参、白术、干姜、甘草、熟地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮。服药2剂，诸症俱减。继服10剂，诸症消失。

某医问：脉数为热，为何老师反用附、桂?

答曰：此数脉之见非数主热也，乃寒邪凝结之脉也。君不见此数与紧大之脉相兼乎?故以大辛大热之药以破阴邪也。