【关键词】原发性肾小球肾病；,,中医药疗法；,,张琪摘要：介绍张琪教授治疗原发性肾小球（gA）肾病经验，阐述病机，阴虚内热、脾肾气虚为本，湿毒、淤血为标；血尿八法，灵活变通；补脾益肾，消除蛋白；病证相合，衷中参西。并附验案举证。关键词：原发性肾小球肾病；中医药疗法；张琪著名老中医张琪教授，从事中医内科疑难病研究多年，对于原发性肾小球（gA）的治疗具有真知灼见，以疗效持久显著闻名于杏林。笔者有幸随师伺诊，对张琪教授治疗gA肾病的经验体会颇深。现将导师治疗gA肾病的学术思想介绍如下，以飨同道。gA肾病是指肾组织免疫荧光检查有大量的gA或以gA为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积的一种原发性肾小球疾病，是肾小球源性血尿的常见原因，有50%~60%的患者表现为顽固的肉眼血尿，以及镜下血尿，其发病呈全球分布，我国为高发区。近十多年以来，随着诊察手段的日益完善，其发病率逐年上升。该病的危害性在于自身的隐匿性恶化和急性期过后的潜在活动性，在确诊的5~25年内20%~40%的患者逐步恶化为慢性肾功能衰竭。病理生理研究证实，本病为自身免疫病，西医目前尚无有效疗法，相反中医在这方面具有独到优势，不仅可以有效缓解症状，而且能够促进免疫复合物的清除，避免肾功不全的发生。

本病以反复发作的肉眼血尿，持续性的镜下血尿，伴有或不伴有轻度蛋白尿为主要表现，可归属于中医尿血、腰痛、虚劳等范畴。经过大量实践，张教授发现，其主要病机为湿热毒邪入侵（或为外邪直接入侵，或为饮食不节，损伤脾胃，运化失职，化湿生热），正气虚弱，正邪交争，正不胜邪，邪毒直入于里，蕴积于下焦，损伤脉络所致。其中由于邪气的性质、数量以及正气的盛衰情况判定了各种证侯。本病起病首先是由于邪毒入侵、正邪交争而发病，其次是邪毒与正虚并存，如果邪胜正衰则可以出现脾肾虚衰，继而是邪去正虚（气虚、血虚、阴虚、阳虚），不能及时治愈则导致脾肾虚损，病热迁延。根据病人体质的不同，则可见不同的表现形式，或为湿热毒邪，直接伤及脉络；或为肾阳亏虚，统血无力，血不循经；或为先天不足，肾气不固，封藏失职，则血随尿而出。概括起来讲，本病以阴虚内热、脾肾气虚为本，邪毒阻滞为标，本虚标实。其中湿热毒邪最易化燥伤阴耗气，经过大量临床观察，阴虚内热、脾肾气虚往往贯穿于本病的中后期，起病初期由于邪毒炽盛，正气受损往往不明显，中后期阴虚内热、脾肾气虚症状已经十分突出。再者，本病以反复发作，迁延不愈为特点，久病入络，血脉淤阻，血行下畅，血不循经，则导致尿血症状进一步加重，经过大量临床观察，淤血阻滞为gA肾病中医临床常见证候。

另外，目前临床求治于中医的gA病患者，大多为经过西医常规治疗应用大量抗生素，肾上腺皮质激素，细胞毒类药物等无效者，基本上急性期已过，都处于病程的中后期，而且经过西药的长期大量应用，机体的阴阳平衡已被打乱，变证丛生，往往表现为阴虚内热、肾气不足、脾不统血、淤血阻滞、气阴两虚、三焦气滞、湿热互结等等，几者之间交互为患，虚实夹杂。张教授在对本病治疗上大多强调补脾益肾以治本，止血、化淤、凉血、补血以治标。实践证明，效果理想。经过大量临床实践，张教授总结出“血尿八法”治疗各种肾病引起的顽固性血尿，在本病治疗中灵活变通，收效理想。如本病初起或感染引起本病急性发作，出现尿色鲜红或尿黄赤，尿中大量红白细胞，尿道灼热或疼痛，脉滑数，舌质红，苔黄腻。辨证为湿热毒邪蕴积下焦，灼伤血络，迫血妄行。治以清热利湿，解毒止血。方用加味八正散：白花蛇舌草50g，蒲公英30~50g，金银花30~50g，大黄g，生地20g，扁蓄15g，瞿麦15g，车前子15滑石20g，小蓟50g，白茅根30g，甘草15g。其中扁蓄、瞿麦、车前子、滑石清热利水通淋；生地、小蓟、白茅根清热凉血止血；邪热侵入肾与膀胱，伤及血络而出现血尿，邪热蕴积则白细胞增多，故加白花蛇舌草、蒲公英、金银花加强清热解毒之力；大黄为苦寒泻下药，此处取其清热解毒化淤利水通淋之功，用量5~10g，多用则导致泄泻，少量则通淋止痛化淤，对小便涩痛疗效显著，为不可缺少之药。

生石膏50~100g，白花蛇舌草50g，双花50g，连翘20g，公英30瞿麦20g，大黄5g，生地30g，玄参20g，甘草10g。此类血尿多因外感寒湿，表邪不解，入里化热，伤肾与膀胱血络；或素有内热，病。单用清里则表邪不除，且易引起内陷；单用解表则里热不清，故表里同治。其中柴胡解肌清热透邪外出，生石膏清热泻火，二者相配解表清热效果尤佳；同时金银花、连翘、白花蛇舌草、蒲公英皆为清热解毒之品；生地、玄参养阴清热；生大黄泻下焦湿热，利水通淋。若尿血色紫，或尿如酱油色，或镜下血尿，排尿涩痛不畅，小腹胀，便秘，手足心热，或兼咽痛，扁桃体红肿，舌质暗红或舌尖红归经。用自拟桃黄止血汤：大黄g，桃仁20g，小蓟30g，白茅根30g，生地20g，侧柏叶20g，栀子10g，蒲黄15g，桂枝10大黄，桃仁为药对，生大黄泻下攻积，清热泻火解毒，活血祛淤，又能通利小便，清热止血。桃仁活血化淤，润肠通便，擅治血结，血燥，血秘，善破蓄血。大黄与桃仁配伍即效法《伤寒论》桃仁承气汤之意，治疗下焦蓄血。桂枝温通以防寒凝；小蓟、白茅根、生地、侧柏叶、栀子、蒲黄凉血清热止血。若以反复不愈血尿为主要症状，伴有周身乏力，气短心悸，腰膝酸软，咽干口燥，手足心热，舌淡，脉沉数或细数无力。

辨证为气阴两虚、湿热留恋、血失固涩、溢于脉外。治以益气阴、利湿热止血。方用清心莲子饮加减：黄芪30g，党参20g，麦冬20g，地骨皮15白茅根50g，茯苓20g，生地20g，车前子15g，小蓟50g，甘草15g。久病血尿，以气失统摄为多，血尿日久必将伤及阴分，而且湿热内停又容易灼伤血脉，故张教授立此一法，黄芪、党参补气，生地、地骨皮、麦冬滋阴固摄；茯苓、车前子、淋水渗湿通淋；白茅根、小蓟清热解毒利湿止血，此时如单纯见血止血。则血更难止，必以补气滋阴从本论治，方能达到固涩止血效果。若尿血日久不愈，尿道灼热，身热不退，午后尤甚，气短乏力，精神疲惫，舌淡红，苔白而干，脉细弱或虚弱。辨证为下焦蕴热日久耗气，邪热迫血妄行，气虚统摄失司。治以益气清热，凉血止血。用参芪凉血汤：黄芪30g，党参20g，黄芩15g，生地20g，赤芍20侧柏叶20g，茜草20g，白茅根30g，甘草10g。与上法相比，本法适用湿象表现不明显，以热象为主，邪热迫血妄行而致的血尿，日久而引起气虚诸症出现。如果血尿日久不愈，腰酸膝软，手足心热，心悸气短，头晕耳鸣，尿色黄赤，舌红少苔，脉细数或沉数。辨证为肾阴不足，虚火妄动，伤及血络，血溢脉外。

治以滋阴补肾、降火。方用知柏地黄汤加味：熟地20g，山萸15g，山药15g，茯苓15g，丹皮15g，泽泻15g，知母10g，黄柏10g，龟版20g，地骨皮15g，女贞子20旱莲草15g，甘草15g。阴虚火旺之血尿，既不可用桂附以助阳清热，又不可用苦寒之剂直折其热必以“壮水之主，以制阳光”，则诸症自除。 故以知柏地黄汤滋肾阴降相火，加龟版与知柏配伍，增强滋阴降火之 力，女贞、旱莲、地骨皮滋阴降火，对阴虚火旺，肾失封藏之血尿尤 为适宜。 若症见尿血或镜下血尿，尿有作沥或排尿不畅，小腹凉，腰酸痛，脉沉滑或沉缓，舌苔白。辨证为肾阳不足，湿热内蕴。治以温肾 清热，利湿止血法。方用温肾利湿饮：茴香15 g，附子 g，桂枝15 公英50g，白花蛇舌草50 g，竹叶15 g，白茅根30 g，小蓟40 地20g，旱莲草20 g，甘草10 g。本方适用于久病耗伤肾气，肾阳不 熟地、茴香、附子、桂枝温阳化气，公英、茅根、舌草、竹叶利湿解毒清热，标本同治，收效理想。 治以健脾补肾，益气摄血。方用参芪地黄汤：红参15g，黄芪30 白术15g，熟地20 g，山药20 g，菟丝子15 g，茯苓20 g，泽泻15 龙骨20g，牡蛎20 g，海螵蛸20 g，茜草15 参、芪补气健脾，气足则血得摄，脾健则血自统；熟地、菟丝子补肾固涩；配龙骨、牡蛎、海螵蛸、茜草收敛固涩。诸药相合，用以治疗 脾肾两亏，血失统摄之血尿，效果理想。