▲阮士怡国医大师（1917.2-2020.2）
阮士怡，第二届国医大师，天津中医药大学第一附属医院主任医师、教授，从事中医内科学医疗、教学、科研工作70年，常化裁经方，自创效验方，形成了独特的诊疗风格，尤其对冠心病的治疗积累了丰富的经验。
多数中医学者支持耳鸣为肾虚证，治以补肝肾为主，亦有从肝、胆、脾、心、气血辨治耳鸣者。阮士怡治疗耳鸣，不局限于肾虚，既重视心、肝、肾三脏精血亏虚之本，又不忘胆火、痰热、瘀血等标实，标本兼顾、多脏同调，临床多获佳效，现将阮士怡治疗耳鸣的临证思路介绍如下，以飨同仁。
耳鸣多重肾、肝、心
《黄帝内经》曰：“肾开窍于耳，耳为肾之外候……脱精者则耳聋。”《杂病源流犀烛》载：“耳鸣者，聋之渐也，惟气闭而聋者则不鸣，其余诸般耳聋，未有不先鸣者。”均提示耳聋与肾虚关系密切。《灵枢·经脉》曰：“胆足少阳之脉……其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐后……络肝，属胆，循胁里……”肝为刚脏，体阴用阳，肝肾之阴不足，阴不制阳，肝阳升发太过，血随气逆，亢扰于上，故致耳鸣，均说明了耳与肝胆的联系，因此，临床中不少医家从肾、肝胆论治耳聋、耳鸣疾患。
《黄帝内经》曰：“心通窍于耳，阳气上甚而跃，故耳鸣也。”清代徐春甫《古今医统大全》曰：“忧愁思虑则伤心，心虚血耗必致耳鸣耳聋。”心血濡养耳窍，心血健旺则耳聪目明，若心虚血耗，心阴亏虚或久病耗伤阴血，阴血不足，血不达耳窍，耳脉不充，神不内守，则耳失静谧，发为耳鸣。清代叶天士《临证指南医案》曰：“如心肾两亏，肝阳亢逆，与内风上旋，蒙而为耳鸣暴聋者……因症施治，从虚从实，直如庖丁之导空矣。”故而心火旺盛、心阴不足、心肾不交等均可致耳鸣，可见心与耳鸣的发生关系密切。阮士怡认为，耳鸣的发生责之肾、肝、心三脏，应首辨虚实。耳鸣以虚证者为多见，虚证耳鸣，多起病缓，病史长，多伴腰膝酸软、头晕目眩、心烦少寐、潮热盗汗、舌红苔少、脉细数等症。
辨证不忘痰、火、瘀
王节斋《明医杂著》曰：“耳鸣证……世人多作肾虚治，不效，殊不知此是痰火上升，郁于耳中而为鸣，郁甚则壅闭矣。”提出耳鸣不可拘泥于肾虚，阮士怡临证多重视患者肝气不舒、肝胆火旺等因素对内科疾病的影响。《素问·至真要大论》云：“厥阴之胜，耳鸣头眩。”《杂病源流犀烛》曰：“有怒气厥逆，气壅于上而聋者。”故而临证治疗耳鸣，不忘肝胆疏泄失调之因。肝胆枢机不利，引起气壅不通，经气闭塞，壅则窍闭神匿，内外不通，亦可致耳聋耳鸣，治当以清肝泻火、行气活血为主。《医林改错》载：“耳孔内小管通脑，管外有瘀血，靠挤管闭，故耳聋。”临证常配当归、赤芍、丹参、川芎、路路通等，养血活血通窍。
久病患者病程较长，精神情绪多受影响，睡眠饮食也受波及，因而亦可见肝郁脾虚之证，加之久病入络、久病必瘀，故又多夹瘀、夹郁、夹痰、夹湿。故虚证耳鸣虽以虚为主，但又兼夹实邪，虚实夹杂，多脏同患致病。
治宜标本兼顾，多脏同调
《古今医统大全》云：“凡用清痰降火之药，须兼味辛行气通窍之药，方得治法之要……有峻用痰火药则反伤脾胃，亦不能开其塞；有急补气虚则火愈上，而亦不能开。惟以前法，痰火药中佐以辛温之味，细细平治，自然痊愈。”盖耳为清空之窍，清阳交会流行之所，如有水衰火实、肾虚气厥者，或受风热火郁之邪侵袭，或痰热、瘀血阻滞，则皆可致耳鸣失聪。阮士怡治耳鸣，多以滋补心、肝、肾之阴治本，兼顾清热化痰逐瘀治标，标本兼顾、多脏同调，使清静灵明之气上走清空之窍，则耳鸣除矣。
▲当归
典型医案
患者，女，时年44岁，2014年6月12日初诊。诉耳鸣伴眩晕1年。患者1年前患突发性耳鸣，呈高音调，耳部堵塞感、胀闷不适，伴眩晕，劳累、饥饿后加重，平日性情急躁易怒，发作时以右耳明显。2013年10月15日检查听觉功能正常，前庭功能检查示：垂直半规管高频功能减退。后给予针灸、中药治疗，处方以柴胡疏肝散、龙胆泻肝汤类，未见明显缓解。有慢性浅表性胃炎病史5年余，否认冠心病、高血压病等病史，平素血压偏低。末次月经2014年5月26日，周期28天，月经先期6天左右，行经3天，量中等，有血块。血压：80/55mmHg。现耳鸣，呈高音调，耳部堵塞感、胀闷不适，伴眩晕，纳可，寐后易醒，口甜，二便调。舌暗红、苔薄黄，脉沉细。
诊断：（心肾阴虚、胆火上炎型）耳鸣。
方药：党参10g，天冬10g，五味子10g，葛根15g，女贞子20g，墨旱莲15g，鹿衔草10g，川芎10g，地龙15g，茜草10g，酸枣仁30g，合欢花10g，甘草6g。7服，每日1服，水煎服。
6月19日二诊：耳鸣症状较前减轻，时耳鸣如蝉、头晕，每于劳累后耳堵、头晕明显，纳可，夜寐差、易醒，二便可。舌暗、苔少，脉沉细。血压：90/60mmHg。
诊断：（心肾阴虚、气血不足兼血瘀型）耳鸣。
方药：炙黄芪20g，阿胶15g（烊化），银杏叶10g，麦冬10g，五味子10g，百合15g，女贞子20g，墨旱莲15g，当归10g，川芎10g，地龙15g，甘草6g。7服，每日1服，水煎服。
6月26日三诊：耳鸣症状较前明显减轻，偶于夜间耳鸣持续性发作，耳部堵闷感，伴头晕，听高音频后不适，汗出，纳可，夜寐欠安，大便不成形。舌暗红、苔薄黄，脉沉细。血压：90/60mmHg。
诊断：（心肾阴虚、气血不足兼血瘀型）耳鸣。
方药：党参10g，麦冬10g，炙鳖甲30g（先煎），三棱10g，莪术10g，川芎10g，刺五加10g，沙苑子10g，女贞子20g，墨旱莲15g，地龙15g，蝉蜕6g，甘草6g。
上方对症加减，继服3个月余，耳鸣症状明显缓解，急躁易怒情绪、低血压及月经先期症状亦随之逐渐改善，经期3～5天，经量可，血压维持在90～100/60～70mmHg。
▲麦冬
按：《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣。”肾开窍于耳，心亦寄窍于耳，心肾两亏，肝阳亢逆，故阴精走泄，阳不内依，是以耳鸣眩晕。病虽在肾、心、肝，然其实由于郁，故平日性情急躁易怒，郁则肝阳独亢，令胆火上炎。患者病情每于劳累与饥饿后加重，说明耳鸣属于本虚为主之证。舌暗红、苔薄黄，脉沉细，皆为心肾阴虚、胆火上炎之象，故治宜滋补心肾之阴兼清少阳之郁火，以“胆经亦络于耳也”。
初诊方中党参、天冬、五味子益心气，养心阴；女贞子、墨旱莲滋补肾阴；鹿衔草甘温，可养阴补肾，强筋健骨且可止血；葛根轻清升散，药性生发，升举阳气，鼓舞机体正气上升，与川芎相伍，活血通络，引药上行；地龙性走窜，具有通经活络、活血化瘀之效；茜草凉血活血，祛瘀通经，止血而不留瘀，且苦寒清肝泻火；酸枣仁养肝、宁心、安神、敛汗；合欢花解郁安神，理气活络；甘草甘温，调和诸药。
二诊辨为心肾阴虚、气血不足兼血瘀之证。方中重用炙黄芪以益气补血，黄芪补气，而其独效者尤在补血，盖气无形，血有形，有形不能速生，必得无形之气以生之，将黄芪用于补肾、补血药之中，为血中之气药，血得气而速生，自能助之以生血。重用阿胶补血滋阴，润燥，止血。当归补血活血，《本草正》谓其“味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也”。当归既能补血，又能活血，既可通经，又可活络。阮士怡将黄芪与阿胶、当归配伍使用，以求气血双补。加用百合养阴润肺，清心安神。银杏叶活血化瘀，止痛，与川芎、地龙相伍通经活络、活血化瘀。全方共奏滋养心肾、益气养血兼活血化瘀之功。
三诊气血不足兼血瘀，方中沙苑子补肝益肾，明目固精，与女贞子、墨旱莲相合，滋补肾阴之效倍增。刺五加补肝肾、强筋骨、活血脉。鳖甲滋阴清热，软坚散结，味咸入肾，具有滋阴益肾、散结消痞、强筋健骨之功效。然世人只重其软坚散结之功，而轻其补肾强筋骨之效。阮士怡方中重用鳖甲除取其软坚散结、滋阴清热之效，同时收到补肾填精之功，用于本案耳鸣堪为妙用之法。三棱、莪术破血行气，与川芎、地龙四药相合，活血作用倍增。后经3个月余巩固治疗，诸症逐渐改善。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
【来源：中国中医药报，内容选自《中国中医药报》2023年2月20日第五版，程坤 中国中医科学院中医药传承博士后工作站，张军平 天津中医药大学第一附属医院】
