国家卫健委法制司在2016年11月1日颁布施行《医疗质量管理办法》。全文7章，其中第3章“医疗质量保障”共谈到了18项核心制度；第5章“医疗安全风险防范”用整章篇幅只论述了一个制度，即“不良事件上报制度”。这从国家层面强调了“不良事件上报制度”对于医疗质量和病人安全的重要性。

其实从专业层面，“不良事件上报制度”是消除魔鬼法则，完成（系统）自我救赎的制度；是从制度层面去弥补系统缺陷，减少人为犯错误几率的制度。

为什么如此这般的重要？

请通读本文。

1医非圣贤与系统缺陷

在临床实践过程中，医疗行为在提供治疗作用同时，常带有这样那样的“不良后果”，有的甚至本身就存在各式各样的医疗差错（medical error）。美国医学研究院（institute ofmedicine，IOM）1999年报告，全美每年死于可预防医疗差错的人数为44000到98000人[1]。尽管我国尚缺乏这些大样本的质控安全数据，但是“是人就会犯错误（to err is human）”，因此，医非圣贤、孰能无过。无论是哪个专业的医生，在专业上都可能存在“错误的决定”和“错误的操作”。除非不从事这个专业，否则专业错误的可能性始终存在，比如，外科医生永远不会将氯化钾误入硬膜外腔、而麻醉医生永远也不会误切病人的健康肾！

此外，在强调“人为犯错”的同时，也应该重视系统缺陷在医疗差错发生过程中的作用[2]。根据“瑞士奶酪模型”原理，只有通过加强系统建设，才有可能纠正每个层面、每个员工的弱点，才能最终提高整个系统的安全性。2014年7月17日，美国国会“基本卫生和老龄化”委员会举行专门会议，听取了医疗安全专家来自约翰霍布金斯医院麻醉科的病人安全质控专家Peter Pronovost教授等人的问题汇报和应对策略。希望采取行动、通过加强系统制度建设来预防这些原本可以预防的病人伤害[3]！因此，应该建立、执行并规范不良事件和安全隐患上报制度，通过对个体问题的学习，来降低集体再犯该类错误的可能性。

2 不良事件上报的理论基础

2.1 墨菲定律

做任何一件事情，客观上如果存在着一种错误做法，或者存在发生某种事故的可能性，无论发生的可能性有多小，当重复去做这件事时，总会有人按照错误的做法去做，事故总会在某一时刻发生。也就是说，但凡发生事故的可能性存在，无论可能性多小，该事故迟早会发生。著名的美国电影“星际穿越”在影片中对墨菲定律的解释是：Murphy’s law doesn’t mean that something badwill happen. It means that whatever can happen will happen。

简言之，只要有陷进，一定会有人掉进去！所以，墨菲定律也被称为“魔鬼法则”！它反应了系统缺陷，差错难免。

2.2海恩法则

海恩法则是指每一起严重事故背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。它强调两点：一是事故的发生是量的积累结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，人自身的素质和责任心也是无法取代。

海恩法则反应了问题成堆/人为错误，事故可防。

3 不良事件上报的目的

正因为存在上述“系统缺陷，差错难免”和“人为错误，事故可防”两种现象，再加上“是人就会犯错误”这种遗憾，作为医疗体系，应从管理角度加强质量安全建设，从制度层面弥补系统缺陷，来减少人为犯错的几率，以避免可以避免的问题，预防可以预防的错误。

因此，不良事件和安全隐患上报制度的目的就是发现问题，改进系统，从不良事件和差错中学习，让体系更加安全，最终形成安全文化。

例如，人类目前的麻醉机和监护设备，是经过了多少次血的教训，多少次问题的汇报整改，才形成了目前安全的体系。早期麻醉机的笑气和氧气管道接头可以通用，一旦将麻醉机氧气管道错误的接上笑气罐，其后果可想而知。目前的笑气和氧气一对一接口，则从根本上解决了这个问题。即便是正确的提供了氧气和笑气的气源，但是在麻醉机上，如果错误打开了笑气而氧气的旋钮却处于初始的零流量状态，病人同样可能会因为缺氧而出现严重的安全事件，目前麻醉机的抗缺氧联动装置则从根本上杜绝了发生这种错误的可能。而随着脉搏血氧饱和度（SpO2）监测和呼气末二氧化碳（ETCO2）监测的使用，系统的安全性得到了进一步增加了。

国家卫计委法制司在2016年11月1日颁布施行《医疗质量管理办法》，全文共分为7章，其中第三章“医疗质量保障”谈到了18项核心制度；第五章“医疗安全风险防范”用整章的篇幅主要就是论述了一个制度，即“不良事件上报制度”，这从国家层面强调了不良事件上报对于医疗质量建设的重要性。