我为什么开始使用药物球囊

背景

身为神经外科医生，出血性脑血管疾病是我们的日常，但是缺血性脑血管病却不是，所以我们早期是没有处理颅内狭窄的经验的，2004-2005年于北京宣武医院进修后，才真正接触这方面，那时候跟随缪中荣老师，李慎茂老师，朱凤水老师，看他们如何使用冠脉球扩支架来处理颅内狭窄。冠脉球扩支架比起球囊要硬的多，不容易过迂曲的血管，所以选择合适的病人（虹吸段颈内动脉不那么迂曲），支撑力好的导丝（导丝也必须走远，提供更高的支撑力），有时还必须把球扩支架塑形一下，才得以完成手术。

动脉瘤辅助球囊

无奈虽然在宣武学习到了如何处理颅内狭窄，回到台湾我们依然没有病人可以尝试，继续没日没夜的处理动脉瘤，那时候台湾的健保有条件的报销弹簧圈，可是我们神经外科医生执行动脉瘤介入治疗是被排除在报销范围，放射科医生治疗动脉瘤可以报销，我们栓塞动脉瘤却不能报销，所以为了减少患者的经济负担，我们很少使用需要患者自费的动脉瘤栓塞支架，大多使用健保可以报销的辅助球囊（Microvention Scepter）进行动脉瘤栓塞，这个技术对于我们日后进行药物球囊治疗颅内狭窄，产生了意料外的帮助。

吸栓导管与球囊锚定技术

2012年，我们开始尝试在急诊治疗急性卒中患者，进行取栓治疗。那时候台湾虽然没有进口ev3的Solitaire支架，却有Penumbra抽吸导管，那时候的Penumbra抽吸导管搭配Separator导丝，是不成熟的取栓工具，效率不高，而且导管要走过虹吸段需要搭配他自己的微导管（032微导管，意味更多自费），我们后来发现利用健保可以报销的Scepter球囊，到大脑中动脉扩张球囊锚定血管壁后，Penumbra导管很容易的可以过虹吸段，这个球囊锚定技术，未来也成为我们药物球囊治疗颅内狭窄的技术基石。

我们Wingspan的失败经验

2015年，取栓临床对照五大天王文章出现，台湾的神经内科虽然保守，但也还有一些年轻医生愿意尝试学习介入取栓，神内张健宏主任就是我的好伙伴，他开始跟着我学习介入取栓，同时他手上的一些颅内狭窄患者，也交给我治疗。那时候台湾已经有Wingspan支架，不幸的是，我们尝试的第一例Wingspan支架就产生了后遗症，现在回头检讨，那患者的血管走形实在太迂曲不适合Wingspan，导致Wingspan支架无法释放，我们那时候手上还有用来做动脉瘤的Enterprise支架，只是在2015年的当下，还不多使用Enterprise来治疗颅内狭窄，所以我们在文献里面查找，想参考其他人的经验。

发想药物球囊用于颅内狭窄的契机

正巧在查找的过程，发现一篇有趣的文章，德国Hans Henkes 教授团队针对颅内狭窄，用裸球囊预扩张，再用冠脉药物球囊扩张，最后再贴一个Enterprise支架，这样做的术后随访再狭窄率3%。他的前一篇文章针对颅内狭窄支架治疗后的再狭窄，也是使用药物球囊治疗再狭窄，效果极佳（9%再狭窄率），而两篇研究的术周并发症比例也在合理范围内。那个时间点我们已经知道了SAMMPRIS令人失望的结果，颅内支架并发症高，再狭窄率也高，所以颅内支架在学术圈子里是票房毒药。如果使用药物球囊可以降低再狭窄率，降低并发症，那还真是一个突破性的发展。

可惜的是，Henkes教授团队的颅内药球文章2012年问世后，这方面的进展是零，没有任何新的文章，一个可能原因是SAMMPRIS，另一个也许是因为药物球囊真的太“硬”了，Henkes教授的药物球囊到位失败率在15-20%之间，所以他面临使用球扩支架一样的问题，到位困难，而且药物球囊的药物涂层最怕剐蹭，在推送球囊过虹吸段时，很难不在多次尝试中发生涂层损失的问题，所以后续就无人尝试了。我们因为前面累积起的经验，能够使用球囊锚定轻松的推送中间导管过迂曲血管，直接把中间导管置放在狭窄病灶近端，所以这个困难很容易解决。

初使用药物球囊的担心

药物球囊使用后，并不能看出与裸球囊血管成型术后有什么明显差别，所以会担心效果不如预期，直到慢慢累积了随访的成功案例，甚至几乎都是成功案例后，才开始对药物球囊效果有了信心。所以药物球囊在某方面很像血流导向装置，都是在治疗后不能马上看出最后疗效，必须要等待随访，才能看出晚期效果

支架与药物球囊

一个问题是：支架是否有必要？

在冠脉的文献里，药物球囊一般用于治疗支架内再狭窄，有 I 级证据。针对原发病灶，一般都是比较药球，裸支架，与药物支架的治疗效果。有几篇文献比较药物球囊与药物球囊加裸支架，结论是不放支架效果更好，再狭窄率比较低，所以后续的冠脉文献更多的是，单独药物球囊来治疗原发病灶，只有当裸球囊预扩张后，发现扩张后造成夹层，影响血流了，才考虑使用药物涂层支架。

夹层与血栓形成

使用球囊，扩张狭窄的动脉，球囊必定会撕裂血管内膜，产生夹层，才有可能扩张开狭窄。

撕裂的血管内膜会曝露内膜底下的组织，诱发血小板功能，形成血栓。所以使用药物球囊必须特别注意血小板功能抑制是否达标，我们早期没有手段检测血小板功能，只能在怀疑血栓形成，或者夹层比较严重时，静脉施打欣维宁。后期我们有了血栓弹力图，搭配AA/ADP检测，可以监控阿斯匹林/氯吡格雷/替格瑞洛的血小板抑制率，就比较少发生血栓事件了。

夹层严重会影响血流，甚至造成血管闭塞。冠脉经验把夹层分为A/B/C/D/E/F级，A/B级夹层仍然可以用药物球囊，其他的就需要改为药物支架。至于夹层是否会影响药物球囊的预后，冠脉文献有文章针对治疗后的冠脉使用OCT来监控血管内膜，同时测量血管内径，结论是：药物球囊治疗后有夹层的患者：1. 再狭窄率低，2. 随访时血管内径比治疗后还要扩大。所以产生肉眼可见的夹层，只要不影响血流，不见得是坏事。

我们的药球经验里，夹层的确造成一些并发症，但是也有很多夹层在随访时修复的非常完美。严重的夹层，会在几分钟内堵塞血管，这种夹层只能用支架贴合夹层，使用一般的Enterprise支架就可以达到目的。大部分患者术后不至于有严重并发症，我们只有一位基底动脉药球与支架（冠脉裸支架）后患者，桥脑梗死，算是比较严重的。

另外还有一些没那么严重夹层的患者，观察个十几二十分钟，在不影响血流的情况下，可以考虑不放支架，但是如果读者没有检测血小板功能的工具，会建议大家考虑放个支架或者持续施打欣维宁。

我们有三位患者在术后1-3天内发生了血管闭塞，两位是夹层加重用了支架恢复血流，一位是血栓形成用了取栓支架。至于其他大大小小的夹层，大部分在随访时都有明显改善，所以产生夹层并不一定需要补上支架。

使用药物球囊的要点

药物球囊的药物涂层易于脱落，必须避免剐蹭，必须迅速到位。

药物涂层增加导管硬度，不易过弯，一定要有中间导管辅助（中间导管上得越远越好）

再短的药物球囊都会有过弯困难的问题，所以无法以短药球，去省略中间导管。

行使药球扩张之前，务必使用一般球囊对病灶先行预扩张，此举撕裂血管内膜后，药物更易于穿透血管壁，达到比较好的疗效。

选择预扩张球囊大小：最好使用高分辨核磁HRMR，测量病灶血管真实粗细，要比单纯使用血管造影更精准。此外动脉硬化很少局部发生，多为不均匀的发生在整段血管，所以即使采用WASID法测量血管管径，也不容易得知血管真实管腔大小，看似正常的血管可能也还是有动脉硬化斑块。我们由高分辨核磁得知血管真实粗细（外径），再参考血管造影得知血管内径粗细（内径），可以选择一个安全有效的球囊尺寸。

预扩张：选定球囊尺寸，球囊到位后缓慢扩张（约30秒左右），扩张至命名压，维持命名压30秒，可以在这30秒中，使用锚定技术将中间导管上行到病灶前，便利待会使用药物球囊。

预扩张后，观察扩张效果，决定继续使用药球，或改用支架（如果夹层严重）。

药物球囊的选择：类似预扩张球囊，一样需要高分辨核磁辨别血管粗细，再参考血管造影。另外药物球囊的长度可以选择合理范围内最长的，因为动脉硬化很少局部发生，多为不均匀的发生在整段血管，所以如果使用长药球，可以最大范围的将紫杉醇渗透整段血管，同时不需紧张球囊不在病灶上。我们选择药物球囊最短也是20mm以上。

扩张药物球囊：药物球囊一样在30秒内缓慢扩张，扩张到命名压后，维持60秒，才可以让药物渗透入血管壁。

药物球囊扩张后，造影观察血流状况与血管扩张效果，如果有任何夹层现象，则至少要观察15分钟，看看血流有没有恶化，恶化了就要使用支架。

什么样的病灶适合药物球囊

几乎所有动脉粥样硬化的病灶都可以考虑药物球囊。

药物球囊的球囊长度选择

几乎所有缺血性脑血管病的介入医生都习惯选择比较短的球囊，因为我们经历导管过迂曲血管（例如虹吸段ICA）的困难，所以我们接受的训练就是采用短球囊，力求精准扩张球囊。我本人也不例外，习惯于选择比较短的球囊或者支架。但是刚开始接触药物球囊时，唯一的选择是贝朗的SeQuent Please药物球囊，它最短的球囊也要15mm，而且常常只能要到20mm的球囊，这让我十分困扰，药物球囊已经比较硬了，居然还只有长的球囊，这是不是不让人活了？

所幸我们因为先前使用Penumbra抽吸导管的经验，利用Scepter球囊辅助可以很容易的把Penumbra公司的Neuron 5F 115cm中间导管（类似Navian导管），上到大脑中的病灶前，走的这么远的中间导管，无论药物球囊多硬，多长，到位都不是问题。我们才可以选择手上最短的药物球囊（常常是20mm的）继续治疗。用这些比较长的球囊一段时间后，习惯了，也有了不一样的体会。使用长的球囊不需要刻意精准扩张，因为球囊半径小于血管也不需要担心血管破裂，动脉粥样硬化通常不会局限一处，所以长药球可以把紫杉醇完整覆盖整段血管，避免那些一开始没那么严重斑块的血管后续恶化狭窄。

省略掉支架有什么优劣

药物球囊 VS 支架的优点

药物球囊VS支架 的缺点

未来

目前上市的药物球囊都是冠脉/外周专用，现在有十来款颅内药物球囊正在接受临床研究等待上市，我们参与了部分临床项目，初步体验十分良好，药物涂层技术的改善与囊体的优化，使得药物球囊的顺应性大大改善，虽然不可能等同裸球囊，但是运用足够支撑的导丝，已经可以不依赖中间导管顺利过虹吸段ICA。未来随着中间导管的改良与价廉，药物球囊的到位将不再是制约因素。

裸球囊/药物球囊扩张后的夹层，需不需要使用支架修复，仍然是一个悬而未决的题目。冠脉经验使用FFR（压力梯度）或OCT来明确夹层严重度是很好的办法。神经专用的压力导丝/IVUS/OCT相信也会在不久后的未来上市，对从事缺血性脑血管病的同道将是极大的保障。

如果厂家可以研发小口径药物球囊，同时持续改善球囊柔软度，对于以后治疗中远段/小尺寸脑血管狭窄（M2-3，A1-3，P1-2，BA开窗），开启无限的可能性。

雷帕霉素药物球囊是否可以提供紫杉醇不具备的优点，例如更小的毒性，抗发炎效果，仍需临床验证。