随着我国老龄化程度不断加剧，截至2019年底，我国60岁及以上人口数2.54亿人，比2010年增长约8000万，占总人口数18.1%，其中，60至65岁之间也约有8000万人。这意味着，在之后五年内，我国65岁以上人口数增长量将约等于过去十年的数量，几乎逼近德国总人口数。此外，目前国内失能、半失能老年人已超过4000万。在老龄化趋势加快、人均医疗资源匮乏、各地区资源配置不均的大背景下，老人尤其是基层失能老人，迫切需要新的就医方式。
2020年12月，国家卫健委办公厅、国家中医药管理局办公室印发《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》，明确提出重点由二级及以下医院、基层医疗卫生机构等，对有居家医疗服务需求且行动不便的高龄或失能老年人，慢性病、疾病康复期或终末期、出院后仍需医疗服务的老年患者等提供相关医疗服务。多地之前已经有了此类尝试，居家医疗的确给老年人带来了便利和实惠，但也暴露出护理人力匮乏、奖励鼓励机制缺位、市场运作不规范等问题。
把病床放在家里
目前，广东、江苏、四川等地已率先开展家庭病床服务。
早在1984年，成都市第三人民医院就建立了家庭病床科，是目前“后医疗服务中心”的前身。中心主任傅晓辉介绍，后医疗服务中心将医院、家庭、病人三位一体结合起来，采取住院和门诊两种服务方式，主要收治慢性病稳定期需要治疗的病人，提供例如换管、抽血、肌肉注射、拆线、换药、出院后病情监测等服务。
江苏苏州市将家庭病床建设列入市政府实事项目，每年都给予财政补贴。家庭病床纳入医保项目，除起付线、建床费50元、巡诊费每次自费25元外，其他费用按比例享受报销，超过起付标准累计在4000元限额内按90%的比例结付。家住姑苏区的王奶奶过去每年医疗支付都在万元以上，如今减少到每年不足千元，这大大减轻了一家人的负担。
4月7日，广东省民政厅公开了拟制的《广东省养老服务体系建设“十四五”规划（征求意见稿）》，明确加大对医务人员从事医养结合服务支持力度、鼓励各类养老机构与各级医疗机构开展多种形式的签约合作。符合条件的医养结合机构中的医疗机构按规定申请纳入城乡居民基本医疗保险定点范围的，在其正式运营3个月后即可提出定点申请，相关审批部门定点评估完成时限不得超过3个月。到2021年各地级以上市至少建有一家设有老年病医院、康复医院、护理院或中医院等的养老机构，养老机构与协议合作的医疗机构普遍开通双向转介绿色通道，所有医疗机构开设为老年人提供挂号、就医等便利服务的绿色通道，基层医疗服务与居家社区养老服务实现深度融合。
国家卫健委卫生发展研究中心研究员苗艳青认为，开展家庭病床服务有利于更好地照护失能老人，既可满足患者长期医疗服务的需求，又可让患者在熟悉的家庭环境中康复、疗养，同时不占用大医院医疗资源，提高了医疗资源使用效率未来需要进一步完善家庭病床的价格机制，体现劳务技术价值，激励医护人员提供高质量的服务。一些地方探索在医保、长护险之外提供社会化的家庭病床类服务，明码标价收费，服务项目更多，可以满足群众多层次、多样化的需求。
多数居家医疗需求仍未得到满足
2019年年初，国家卫健委发布《“互联网+护理服务”试点工作方案》，该文件鼓励试点地区医疗机构以“线上申请、线下服务”的模式，重点对高龄或失能老年人、康复期患者和终末期患者等行动不便的人群，提供慢病管理、康复护理、专项护理、健康教育、安宁疗护等方面的护理服务。2020年年底，国家卫健委发布《关于进一步推进“互联网+护理服务”试点工作的通知》，要求原明确的试点省份按要求继续开展试点，其他省份原则上至少确定1个城市开展“互联网+护理服务”试点工作。然而，在互联网医疗估值暴涨、市场布局火热、舆论高度关注的现象下，这四千万老人的“居家医疗”需求，真的被满足了吗？
从去年12月开始，北京佑安医院开始开展“互联网+护理服务”，患者及其家属可以线上预约护士，护士接单后利用休息时间到患者家里提供服务。截至今年3月16日，北京佑安医院仅接21单，月均不足十单。作为这项业务的主要推动者，该医院护理部主任张莉莉说，目前还没有全面推开这项业务，每一步都走得很谨慎。全院600多名护士，只有200人报了名。作为比较，成立于2013年的慢病管理中心，主要业务包括线上线下一体化“康乐家园”会员制慢病患者管理、“互联网诊疗”、 “远程医疗”、“出院随访”等，已经有了一万三千余名会员。该中心目前只有十余位工作人员。
这不是个例。北京首钢医院从2019年开始开展“互联网+护理服务”，是国家卫健委首批试点医院。截至2021年3月底，这家医院仅服务了680多人次（疫情期间暂停服务8个月）；湖南省郴州市第一人民医院开展该项服务一年多，只服务了240人次；湖南省人民医院在开展该服务的第一年也仅接100多单，约2000名护士中只有100名护士曾上门服务过，其中比较活跃的仅有50名。
业内人士指出，一些地方试点的“护士多点执业”或“护士区域注册”是对护士从事兼职服务的许可，政策鼓励二、三级医院护士到基层提供延续护理、长期护理、居家护理等，但许多医院对此持保留态度，名义上让护士选择，实际上无法提供“自愿”的条件。
“我是三级医院的管理者，说实话很纠结。我当然不希望护士都出去多点执业，所以目前可能更多的是鼓励护士在医联体内多点执业，实现分级诊疗中优质护理资源的下沉。” 北京护理工作者协会会长、首都医科大学附属北京妇产医院党委书记陈静如此认为，多点执业不适合三级医院的急诊室、手术室或重点病房的护士，而更适合那些有空闲时间的门诊护士和社区护士。
作为北京市海淀区某三甲医院妇产科护士长，李晶有20多年从业经验。她认为三甲医院护士普遍很忙，有的要倒班，有的需要提高学历，有的要照顾家庭。即便大部分同行都想上门做兼职，但有多余时间和精力的护士太少。“另外做市场化兼职是有门槛的，如果自身水平不行，很快就会被淘汰。”
社区护士徐健也面临相同困境。“如果有时间，大部分基层医院护士是愿意兼职做居家护理的，因为在收入上很合算。但是，护士们日常要做血压、血糖、眼底筛查等大量社区体检，业余时间还得忙着专升本、读研、考健康管理师等，实际上出来做居家护理的也不多。”目前徐健所属的社区医院仅有她一人兼职做“上门护士”，即便接单不多，也无法保证一周一次上门护理。
“在现阶段，发展居家护理最大的困难还是缺乏护理人才。” 李晶说。从全球看，大多数国家的护士占总人口的比重约为5‰，而中国不到3‰，以此推算，全国目前尚缺数百万名护士。随着老龄人口日益增加，护理人力资源会更为捉襟见肘。
此外，法律条文尚未完备、互联网平台不够规范，也都是阻碍居家医疗的这一“供血大动脉”输血到千万条“毛细血管”的“拒马”。对比国家卫健委发布的两份关于“互联网+护理服务”的文件，不难发现2020年版的文件首次提出了关于医保支付的内容--建立完善有利于“互联网+护理服务”试点工作发展的相关医疗服务价格政策和医保支付政策。这意味着，“互联网+护理服务”在今后有进入医保支付体系的可能，但这种可能什么时候成为现实，目前依然是未知数。政策方面，目前只有试行的“老年护理实践指南（试行）”和“居家医疗服务参考项目（试行）”，相关条文还需要进一步反馈并继续完善。
互联网平台的整合则显得更为急迫。拿北京地区举例，2017年6月底，114挂号平台创立--平台整合了北京地区所有二级、三级以上公立医院，免去了病患换一家医院就要换一个平台挂号的不便。然而在居家医疗方面，北京市的患者只能通过第三方平台来预约少部分三级医院护士的上门护理服务，这些公立医院又分散在不同的平台，平台又大都由私立医院创办。需要居家护理的大多数是老年人，即便是他们的子女，想要搞明白这一堆平台，也是比较困难的。这不仅让患者下单预约平添了麻烦，也会出现不必要的“公私混淆”。
加强居家医疗服务工作需要多方合力
4月8日国家卫健委例行新闻发布会上，国家卫生健康会老龄健康司司长王海东强调“医养结合也列入国家基本公共卫生服务项目，社区医院床位设置以老年、康复、护理、安宁疗护床位为主，建立医师执业区域注册制度，鼓励医师在医养结合机构执业”，要“引导各类院校设置老年医学、康复、护理、健康管理、老年服务与管理等相关专业，扩大招生规模”，并且要与时俱进，“推进互联网+医疗健康、互联网+护理服务，将老年人作为重点人群优先提供家庭医生签约服务”。山东省卫生健康委副主任吴向东以山东曲阜居家医养模式为例，总结了其中经验：一是建立了服务片区、信息库和专业队伍，二是打造镇街二次报销制度，三是提高开展居家医养服务的医护人员薪资报酬，保障不低于与本单位同等条件医护人员水平，四是在医疗安全方面，制定了申请、评估、管理、终止四个工作流程。
在我国逐步迈入老龄化社会的时候，居家医疗市场前景广阔，机遇良多。不过市场的发展、需求的满足单靠一方出力是远远不够的。在这件事上，除了政府要做好统筹规划，医院和社会组织机构要也需要主动作为、相互配合，以切实减轻患者及家庭负担为准则，探索家庭病床市场化发展的多样可能；患者与家属要及时沟通反馈，这样才能促进服务工作的精细化与高效化，推动行业健康发展，稳步推进居家医疗服务工作展开。
综合自：
居家医疗服务跟得上暖人心（健康焦点），《人民日报》2021年04月23日 第 19 版
“十四五”广东养老服务体系如何建设？即日起至5月6日一起建言献策，南方plus客户端
中国居家护理上门医疗服务呼唤更多护士，《 人民日报 》（ 2018年08月17日 19 版）
公立医院护士如何上门惠及更多刚需人群，《中国青年报》
